- Izobraževalni portal iz zdravstvene nege za vse dijake srednjih zdravstvenih šol http://srednja.zdravstvena.info - https://srednja.zdravstvena.info -

Značilnosti psihiatričnih oddelkov za podaljšano zdravljenje

1 UVOD

»Kam gre vse to? Zakaj sem prišel sem? Kako je sploh vse to možno? Dve leti že »bluzim« po svetu. Težko je. Ne vem kako naj neham. Sem odvisen. Odvisen od droge.«
Besede, vprašanja, krik »na pomoč« mladostnika, odvisnega od droge, ki tava po svetu in išče pomoč ter smisel svojega življenja. Želi ozdraviti, drogi reči odločni »ne«.
V današnjem času je vse več mladostnikov in tudi že otrok, ki so odvisni in kličejo po pomoči. A kako glasen je njihov krik, ali ga slišijo pravi ljudje, je njihov krik pravočasen?
Sodobna družba je vse bolj pozorna na prestopništvo otrok in mladih. Gre za del prebivalstva, ki bo prevzel odgovornost za razvoj družbe. In zato nam ni vseeno kakšna je kvaliteta življenja tega prebivalstva, o čem razmišljajo in kakšne so njihove navade in razvade.
S kriminalnimi raziskavami so prišli do znanstvenih spoznanj, ki kažejo na to, da se, k sreči, majhen delež populacije mladih razvije v kriminalne povratnike, ki sestavljajo del kriminalne populacije, ki je odporna na vse vzgojne in prevzgojne ukrepe.
Zasvojenost z drogami je kvalificirana kot bolezen možganskega sistema. Gonilna sila, ki določa intenziteto organiziranega , k cilju usmerjenega vedenja, je motivacija. Motivacija sproži notranje in zunanje dražljaje, ki se kažejo kot pomanjkanje dobrine- droge. Droge, ki imajo neposreden vpliv na nevrone motivacijskega sistema v možganih, po eni strani povzročajo ugodje, po drugi strani povzročajo nefiziološki primanjkljaj.
Bolezen odvisnosti poteka od tvegane rabe preko škodljive rabe do zasvojenosti. Pri zasvojenosti pa je značilno, da droge prevzamejo prvo mesto v motivacijski hierarhiji, vedenje postane odvisniško, jemanje droge je nekontrolirano, prenehanje povzroča abstinenčno krizo.
Ko se človek, odvisnik odloči, da bo spremenil svoje življenje, je potrebno veliko nadzora, spodbude in vztrajnosti, tako z njegove strani, kot tudi s strani ljudi, ki so tem ljudem pripravljeni pomagati. V psihiatrični kliniki v Ljubljani je ustanovljen oddelek za intenzivno podaljšano zdravljenje in rehabilitacijo, kjer poleg pacientov, odvisnikov obravnavajo tudi paciente, ki imajo odvisnost kot spremljajočo psihično motnjo in paciente z izrečenim ukrepom obveznega zdravljenja alkoholikov in narkomanov in/ali iz Zavodov za prestajanje kazni zapora in vzgojnih zavodov.

2 PSIHIATRIČNA ZDRAVSTVENA NEGA SKOZI ZGODOVINO

V Priročniku psihiatrične zdravstvene nege in psihiatrije (1999) je ga. Ladi Škerbinek zapisala, da je: »…pred letom 1860 v psihiatričnih in v podobnih institucijah negovanje obsegalo predvsem varovanje in nadzor, ki so ga opravljali slabo izobraženi strežniki. Njihova izobrazba je bila komaj kaj boljša od izobrazbe jetniških paznikov.«
O razvoju psihiatrične zdravstvene nege v Sloveniji je napisano, oziroma znano zelo malo.
Obstajajo le posamezni viri psihiatričnih medicinskih sester, ki pa navajajo le dejstva o razvoju psihiatrije in skrbi za duševno bolne, predvsem v svetu. Znano je, da je razvoj psihiatričnih služb v Sloveniji, sledil evropskim tokovom do druge svetovne vojne. Kasnejši podatki o aktivnostih psihiatrične zdravstvene nege ne obstajajo.
Znano je le, da so bili na tem področju zaposleni nešolano priučeno osebje in redovnice. Od druge svetovne vojne pa do nekako 60. let prejšnjega stoletja lahko rečemo, da je bilo črno obdobje za slovensko psihiatrijo, prav gotovo pa tudi za psihiatrično zdravstveno nego.
Prve šolane medicinske sestre so se v psihiatriji pričele zaposlovati od leta 1953 naprej. V tistem obdobju so začeli uporabljati v zdravljenju tudi prve nevroleptike. Bolniki so postali dovzetnejši za terapevtske intervencije.
Škerbinek v svojem prispevku (Priročnik psihiatrične zdravstvene nege in psihiatrije, 1999) piše: » Lahko bi rekli, da so bili s tem postavljeni temelji razvoja psihiatrične zdravstvene nege pri nas.«
Delo je postajalo vse bolj strokovno. Večinoma priučeno osebje je nadomeščalo strokovno osebje, zdravstveni tehniki in medicinske sestre. Stroka v zdravstveni negi je postajala vse bolj izobražena in pridobivala na svoji strokovnosti.

3 ODVISNOST OD PREPOVEDANIH DROG

Odvisnost ni več samo razvada in stil življenja, temveč bolezen. Danes je dokazljivo, da odvisnost spremeni strukturo in delovanje možganov. Odvisnost vpliva na duševno in socialno blagostanje zasvojenca in njegove okolice. Odvisnost pa se izrazi tudi na fizičnem izgledu zasvojenca.
Za razvoj bolezni odvisnosti je značilen postopni prehod od tvegane rabe, ki človeku začasno prinaša olajšanje psihičnih težav. Odvisnost se stopnjuje do škodljive rabe, ko se kljub zavedanju škodljivih posledic (propad družine, neuspeh v šoli…) noče odpovedati škodljivi rabi. In na koncu pride do zasvojenosti, ko ni prisotnih niti poskusov abstinence, ampak se pojavijo nekontrolirani izbruhi uživanja droge. Značilno je, da jemanje droge prevzame vodilno mesto v njegovem življenju, pojavi se odvisniško vedenje, odvisnik izgubi kontrolo nad vnosom droge, lahko se razvije toleranca, prenehanje jemanja droge pa povzroči abstinenčni sindrom.
Smrtnost uživalcev drog se z zdravljenjem zmanjša tri- do štirikrat. Pri intravenoznih uživalcih drog pa je šestkrat večja verjetnost za okužbo z virusom HIV in kar petnajstkrat večja verjetnost za okužbo s hepatitisom C pri tistih, ki ne vstopijo v program zdravljenja.
Obravnava zasvojencev mora biti namenjena tistim, ki želijo z drogo prenehati in vzdrževati abstinenco, kot tudi tistim, ki abstinence ne zmorejo. Za njih je pomembno, da jim omogočimo, da ne umrejo in se ne okužijo. Delovati morajo tako »nizkopražni« programi (»varne« sobe za jemanje drog, dnevni in nočni centri, izmenjava igel…) in programi, kjer morajo zasvojenci prestopiti višji prag, da pridejo do pomoči (ambulante, bolnišnice, centri za pomoč odvisnikom…).
Javna služba je namenjena vsem, ki potrebujejo pomoč. Ne moremo biti selektivni in sprejemati le tiste, ki so sposobni obdržati abstinenco in so motivirani. Za boljšo in uspešnejšo obravnavo je pomembno sodelovanje z nizkopražnimi programi in nevladnimi organizacijami, komunami… Pomembno pa je tudi, da vsakega posameznika obravnavamo individualno in se mu prilagajamo. Ne smemo vztrajati pri zdravljenju, ki posamezniku ne ustreza. S tem lahko povzročimo le remisijo in doseženi cilji se nam lahko zelo hitro porušijo.

4 ZDRAVLJENJE ODVISNOSTI OD PREPOVEDANIH DROG V SLOVENIJI
Prvi oddelek za zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog v Sloveniji je bil odprt leta 1995. od leta 2003 pa deluje center za zdravljenje od prepovedanih drog Psihiatrične klinike Ljubljana. Do danes je v Sloveniji osemnajst ambulantnih centrov za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti. V centrih delujejo timi z zdravniki splošne medicine, psihiatri, psihologi, diplomirane medicinske sestre, zdravstveni tehniki, v nekaterih pa tudi socialni delavci.

4.1 SUBSTITUCIJSKA ZDRAVILA
Uporaba opoidnih agonistov/ supstitucijskih zdravil je oblika zdravljenja odvisnikov odvisnih od opoidov. Zdravila imajo podobne ali enake lastnosti kot heroin ali morfin in ublažijo odtegnitvene simptome in ustavijo ali vsaj zmanjšajo željo po opioidih.
Metadon je eno najbolj raziskanih zdravil v svetu. Za nekatere je vključenost v metadonsko zdravljenje v določenem obdobju njihove obravnave ali tudi dolgoročno, najboljši način zdravljenja. Za nekatere pa metadonsko zdravljenje ni nikoli primerno.
Zdravljenje z metadonom in drugimi subtitucijskimi zdravili je le ena od možnosti zdravljenja. Terapevti morajo poznati tudi druge načine zdravljenja in skupaj s sodelavci in pacientom poiskati najboljši način, ki bi vsem ustrezal in bi bili pri tem uspešni. Pacientu je potrebno predstaviti vse prednosti in stranske učinke zdravljenja, predstaviti mu je potrebno pravila zdravljenja, podpisati terapevtski dogovor ter narediti načrt celostne obravnave pacienta. Približno vsake tri do štiri mesece je potrebno pacienta pregledati in določiti oziroma preveriti terapevtske cilje in jih ponovno načrtovati. Če pacienti prejemajo substitucijsko terapijo jih je potrebno opozoriti na stranske učinke in nevarnost kombinacije z drugimi zdravili ali psihoaktivnimi snovmi. Opozoriti jih je potrebno tudi na odgovornost glede vožnje z motornimi vozili, upravljanjem strojev.
Za uspešno obravnavo odvisnika se je potrebno posvetiti tudi telesnim in psihosocialnim dimenzijam bolezni. Za mnoge to pomeni velike telesne spremembe in psihološke prilagoditve ter spremembo načina življenja, kar pa traja veliko časa. Zato je za uspešnejše zdravljenje potrebna obravnava tudi pridruženih psihiatričnih, telesnih in socialnih težav.

5 ODDELEK ZA INTENZIVNO PODALJŠANO ZDRAVLJENJE IN REHABILITACIJO

Največja verjetnost recidiva (ponovnega jemanja droge) obstaja v prvih tednih po vzpostavitvi abstinence. Podaljšano zdravljenje/rehabilitacija zmanjša možnost recidiva v tem visoko rizičnem obdobju, izboljša kvaliteto obravnave in omogoča pacientom višjo stopnjo stabilnosti in s tem višjo kvaliteto življenja.
Program zdravljenja na Oddelku za intenzivno podaljšano zdravljenje omogoča tudi dodatno psihiatrično in psihoterapevtsko obravnavo pacientom, ki imajo odvisnost kot spremljajočo psihično motnjo, zagotovi kontinuiteto obravnave in omogoči lažji prehod med detoksikacijo in življenjem v skupnosti. Zmanjša možnost recidiva ter omogoča vpogled v vzroke in oblike odvisniškega vedenja in pomaga razviti spretnosti za uspešno reintegracijo.
Na oddelku se začne tudi intenziven program ne le zdravstvene, temveč tudi psihosocialne rehabilitacije.
Oddelek je pol-odprtega tipa, vsi izhodi stanovalcev so vnaprej načrtovani in dogovorjeni z zdravnikom, medicinskimi sestrami ter svojci. Vsi izhodi z oddelka potekajo v spremstvu osebja, svojcev ali prostovoljcev.
Po enem tednu zdravljenja imajo pacienti možnost poldnevnega izhoda, proti koncu zdravljenju možnost dnevnega izhoda in kasneje je po posvetovanju zdravstvenega osebja in svojcev možen tudi vikend izhod. Ob vsaki vrnitvi na oddelek se opravi urinski test in test za prisotnost alkohola v izdihanem zraku.

5.1 POTEK ZDRAVLJENJA

5.1.1 Priprava za sprejem na oddelek za intenzivno podaljšano zdravljenje in rehabilitacijo

Pri tistih, za katere je najustreznejše bolnišnično zdravljenje, osnovni program obsega dva do tri mesece ambulantne priprave za sprejem v bolnišnico. V tem času pacienti in svojci obiščejo pripravljalno skupino. Sledi sprejem v bolnišnico na 14-tedensko zdravljenje, od tega 6 tednov na oddelku za detoksikacijo, kjer se pacienti naučijo življenja in terapevtskega dela v skupini. Sledi 8 tednov na oddelku za intenzivno podaljšano zdravljenje.
Tipičen potek zdravljenja prilagajajo v vsaki fazi potrebam in zmožnostim posameznika (oblika bolezni odvisnosti, morebitne pridružene duševne motnje ali stiske, telesna bolezen, starost, oddaljenost, zaposlitev, šolanje…). V kolikor opazijo, da opisana vrsta zdravljenja za posameznega pacienta ni optimalno, se dogovorijo za drugačne, ustreznejše možnosti. Pacientu torej avtomatično »ne pripada« ves program v opisani obliki, temveč se glede na njegov napredek v zdravljenju išče najustreznejše oblike pomoči. V kolikor pacient na lastno željo zapusti bolnišnično zdravljenje, vsaj 3 mesece ne more biti ponovno uvrščen na čakalno listo za sprejem na Oddelek za detoksikacijo, Oddelek za intenzivno podaljšano zdravljenje ali Dnevni oddelek. Če je pacient iz programa izključen zaradi kršenja terapevtskega dogovora, mora za ponovno vključitev na čakalno listo počakati vsaj 6 mesecev. V tem času ima v skladu z individualnim programom možnost ambulantnega zdravljenja.
Število ponovnih sprejemov v bolnišnično zdravljenje ni omejeno.

5.1.2 Priprava na sprejem v CPZOD

Celoten postopek priprave na sprejem pri ustrezno motiviranih pacientih, ki se držijo terapevtskega dogovora, traja približno 8 do 12 tednov, le v izjemnih primerih je sprejem mogoč tudi hitreje. Če pacient ne izpolnjuje terapevtskega dogovora, ga lahko drugi na čakalni listi prehitijo. Na oddelek sprejmejo le trezne, torej ne akutno intoksicirane ali opite, sicer se sprejem preloži ali odkloni, pacient pa se uvrsti na konec čakalne liste.
Pri pacientih, vključenih v vzdrževalni metadonski ali druge substitucijske programe, pričakujejo pred sprejemom nekajmesečno abstinenco od drog. V kolikor na sprejem pridejo v stanju, ki je v nasprotju s terapevtskim dogovorom, skupaj s terapevtom ponovno pretehtajo terapevtske cilje in smiselnost sprejema.
Za sprejem na zdravljenje potrebujete napotnico osebnega zdravnika, potrjeno zdravstveno kartico in veljavno prostovoljno zdravstveno zavarovanje, zaželeno pa je tudi, da s seboj prinesejo fotokopije morebitnih novih opravljenih zdravstvenih pregledov, ki jih potrebujejo zaradi celostne obravnave odvisnosti. S seboj morajo pri nesti tudi izkaznico o vključenosti v vzdrževalni substitucijski program.
Neposredno pred sprejemom opravijo urinski test za določitev prisotnosti psihoaktivnih snovi. Pacienta je potrebno opozoriti, da zdravniku točno pove količino droge in zdravil, ki jih jemlje, saj je na podlagi teh informacij lahko določi ustrezen način detoksikacije. Pacienti morajo opraviti tudi test na prisotnost alkohola v izdihanem zraku. Ta mora biti 0,00 ‰. V času priprave na sprejem si morajo pacienti uredite tudi zobovje. Ob sprejemu pa morajo podpisati terapevtski dogovor.


5.1.3 Detoksikacija

Detoksikacija traja povprečno 3 do 4 tedne. Pacienti, odvisno od heroina ali drugih opiatov se na oddelku običajno detoksicirajo z metadonom ali morfinom. V izjemnih primerih lahko zdravnik predpiše tudi dodatna zdravila za lajšanje abstinenčnih težav ali drugih spremljajočih telesnih težav. Uspaval, pomirjeval in drugih zdravil, ki povzročajo odvisnost ne predpisujejo, razen v primeru, ko zdravijo tudi odvisnost od teh snovi.

5.1.4 Ambulantno zdravljenje

Ambulantno zdravljenje je namenjeno vsem, ki imajo težave z uživanjem drog in so prišli do zaključka, da želijo poiskati pomoč zaradi odvisnosti.
Na pregled se lahko naroči kdorkoli, ki ima težave z uživanjem drog pri sebi ali bližnjih.
Za prvi stik s CZOPD poskrbi ustrezno izobražen zdravstveni tehnik, ki posreduje osnovne informacije o možnostih obravnave v CZOPD ter naroča paciente na pregled. Čakalna doba na prvi pregled je praviloma krajša od tedna do šestnajst dni.
Ob vsakem pregledu pacient potrebujete kartico z osveženim osnovnim in prostovoljnem zdravstvenim zavarovanjem.Če se pacient že zdravi v katerem od Centrov za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog in/ali je vključen v programe zdravljenja s substitucijskimi zdravili, ali pa kak drug program obravnave odvisnosti, je zaželeno, da s seboj prinese kratko poročilo o dosedanjem zdravljenju ter rezultate preiskav na virusne okužbe (hepatitis B, C, HIV) in urinske teste na prisotnost metabolitov drog.
Z ambulantnim zdravljenjem pomagajo pacientu pri zdravljenju odvisnosti in odpravljanju pridruženih motenj in težav ob vzdrževanju abstinence od drog. Ambulantno nudijo tudi pomoč in spremljanje pri vzdrževanju abstinence po končanem bolnišničnem zdravljenju ali po ambulantni detoksikaciji.
V ambulantah nudijo pomoč tudi pri drugih težavah, ki spremljajo odvisnosti, tudi če pacient drog ni pripravljen ali zmožen prenehati jemati oziroma vzpostaviti in vzdrževati abstinenco, je pa pripravljen spremeniti svoj življenjski stil.

5.1.5 Dnevni oddelek

Dnevni oddelek je namenjen vsem, ki so vzpostavili abstinenco ambulantno ali bolnišnično in potrebujejo nadaljnjo intenzivno obravnavo za uspešno vzdrževanje abstinence in pomoč pri morebitnih pridruženih duševnih motnjah ter rehabilitaciji.
Ostali cilji so usmerjeni predvsem v reintegracijo, rehabilitacijo in delo z družino. Aktivnosti za doseganje le teh pa so treningi socialnih spretnosti, delovna terapija, mala skupina, skupina za izdelovanje načrtov, psihodrama, evalvacijska skupina, muzikoterapija in športne aktivnosti. Velik poudarek je v smeri širjenja socialne mreže. V ta namen imajo socialni servis, informacijsko točko in organizirano sodelovanje z različnimi institucijami in programi. Velik pomen je vključevanju prostovoljcev, oblikovane skupin za samopomoč, v okviru dnevnega oddelka že vrsto let deluje tudi klub bivših uživalcev drog, hkrati pa lahko se lahko udeležujejo tudi srečanja Anonimnih narkomanov (NA).

5.1.6 Oddelek za detoksikacijo

Program Oddelka za detoksikacijo, ki je od leta 1995 potekal na Kliničnem oddelku za mentalno zdravje Psihiatrične klinike v Ljubljani, so razširili in dopolnili z 9 na 17 postelj. Dve sta namenjeni kratkim, kriznim intervencijam. Pet do osem postelj je namenjenih ženskam, devet do dvanajst moškim, odvisno od čakalne liste in nujnosti sprejema.
Oddelek je specializiran za odvajanje od psihoaktivnih snovi in stabilizacijo odvisnih od drog. Namen zdravljenja je prenehanje jemanja drog, pomoč pri abstinenčnih težavah ter življenju brez drog, torej sprememba življenjskega stila, učenje ustreznejše komunikacije ter načrtovanje nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije skupaj s pacientom in njegovimi bližnjimi.
Oddelek nudi varno, primerno opremljeno terapevtsko okolje, kjer so vse aktivnosti in življenje organizirani tako, da vzpodbujajo cilje programa. Te cilje si delijo tako pacienti kot terapevti. Če jim pacient morda zaradi svoje pasivnosti ne more slediti ali prelomi pravila oddelka ali se obnaša na način, ki pomeni resno grožnjo ostalim, bo zaprošen, da oddelek zapusti.

6 DUŠEVNE MOTNJE IN UŽIVANJE DROG

Novejše raziskave kažejo, da ima 50-70% pacientov, ki se zdravijo zaradi odvisnosti od psihoaktivnih snovi (PAS), še eno ali več duševnih motenj. 25-50 % pacientov, ki pa se zdravi zaradi duševnih motenj pa uživa psihoaktivne snovi.
Uživanje PAS in duševne motnje so razvojne motnje. Uživanje PAS v mladosti in adolescenci, ko se možgani intenzivno razvijajo, ima lahko za posledico razvoj duševnih moten. Velja tudi obratno. V zadnjem času pa se pojavlja tudi povezava med kajenjem marihuane v adolescenci in shizofrenijo.
Depresija se pogosto pojavlja pri uživalcih drog. Predvsem se pogosto pojavi tokom abstinence, zato je pametno počakati s postavitvijo diagnoze depresija. Ko pacient doseže abstinenco je lažje ločiti med depresijo in žalostjo oziroma nezadovoljstvom.
Ravno tako je dobro z diagnosticiranjem počakati tudi pri bipolarnih motnjah, saj intoksikacija s stimulansi izboljša mentalno in telesno energijo, dobro počutje, pospeši govorni dukus, lahko pa povzroči preganjalno nanašalne blodnje in psihomotorno agitacijo.