- Izobraževalni portal iz zdravstvene nege za vse dijake srednjih zdravstvenih šol http://srednja.zdravstvena.info - https://srednja.zdravstvena.info -

Zdravstvena nega – osebna higiena, urejenost, oblačenje in slačenje

1. Razložite ZN pacienta pri življenjski aktivnosti osebna higiena in urejenost.

a)Razložite pomen osebne higiene za pacienta

Osebna higiena je pomembna za vsakega posameznika. Z umivanjem odstranjujemo s kože izločke, kot so znoj, loj, odmrle celice kože, urin ter blato,in druge škodljive snovi, kot je umazanija.

Z umivanjem krepimo in utrjujemo kožo. Z vodo in mehaničnimi dražljaji pospešujemo prekrvavitev kože in s tem tudi preprečujemo nastanek razjed zaradi pritiska.

Z umivanjem dosežemo boljše fizično in psihično počutje varovanca (je bolj zdrav, urejen, vesel, sproščen in zadovoljen).

K osebni higieni spada tudi uporaba primerne kozmetike, s katero čistimo, prehranjujemo in zaščitimo kožo. Pomembno je tudi urejanje pričeske, brkov in brade pri moških, skrb za urejene nohte in primerna obleka ter obutev.

Izvajanje osebne higiene je intimne narave in vsak si jo želi izvajati sam. Odvisnost  pri izvajanju osebne higiene je neprijetna in zahteva od varovanca in bolničarja negovalca veliko razumevanja, tenkočutnosti, obzirnosti in spoštovanja.

b)Kako preprečimo oz. omilimo občutek sramu pri izvajanju osebne higiene

 

2. Razložite ZN pacienta pri življenjski aktivnosti osebna higiena in urejenost.

a) Opišite spremembe v barvi kože.

b)     Opišite spremembe v napetosti kože.

c)      Opišite spremembe v strukturi kože (poškodbe kože).

Spremembe v strukturi kože lahko nastanejo na povrhnjici ali v podkožju.

d)     Naštejte in opišite spremembe na nohtih.

 

3. Razložite ZN pacienta pri življenjski aktivnosti osebna higiena in urejenost.

a) Kaj opazujemo pri izvajanju higiene ustne votline.

Spiranje ustne votline je mogoče samo pri varovancu, ki je pri polni zavesti in ima ohranjen požiralni refleks. Pri motnjah zavesti obstaja nevarnost aspiracije.

Pri izvajanju higiene ustne votline ocenimo stopnjo samooskrbe, opazujemo stanje in spremembe v ustni votlini. Opazujemo: spremembe ustnic, ustne kote, jezik, področje pod jezikom, ustno sluznico, trdo nebo, mehko nebo, dlesni, zobe in produkcijo sline.

Če ima pacient zobno protezo, opazujemo prilagojenost, odrgnine, poškodbe proteze.

Spremembe na jeziku so lahko: rdečina, svetleč jezik, razpokan jezik, ulceracije, mehurji, obloge, lupljenje jezika, …

 

b) Naštejte in opišite spremembe na sluznici v ustni votlini.

c) Kdaj je potrebna intenzivna higiena ustne votline?

Pri:

– Bolnikih z visoko vročino

-nezavestni in komatozni bolnikih, ki imajo odprta usta

-bolnikih, ki jih hranimo po sondi ali stomi

-bolnikih z obolenjih v ustih (soor, afte, stomatitis)

-izsušenih bolnikih (po bruhanju, driskah, krvavitvah)

-tistih, pri katerih se po nekaterih zdravilih zmanjša izločanje sline

-bolnikih s poškodbami ali po operacijah ustne votline

-bolnikih z obolenjih, ki jih spremlja slab okus, zadah, spremembe v ustih

 

4. Razložite ZN pacienta pri življenjski aktivnosti osebna higiena in urejenost.

a) Naštejte nevarnosti pri kopanju v kopalni kadi.

Možne nevarnosti pri kopanju v kopalni kadi so: zdrs, padec, utopitev, opekline, poškodbe

zaradi električnega toka.

 

b) Razložite, kako poskrbimo z varnost pacienta pri kopanju in prhanju.


7. ZN PRI ŽIVLJENJSKI AKTIVNOSTI IZOGIBANJE NEVARNOSTIM V OKOLJU

 

  1. 1.     Opišite osebno varovalno opremo, ki jo uporabljamo pri izvajanju ZN.

sterilne krg rokavice (2 uri)- operacije

sterilne preiskovalne rokavice (30 min)- krajši posegi: kateterizacija bolnika, aspiracija bolnika, uvajanje nazogastrične sonde

nesterilne čiste preiskovalne rokavice (10-15 min)- krajše neg. intervencije,…

 

Malo drugače…..

Namen uporabe osebne varovalne opreme je zaščita zdravstvenega delavca in pacienta pred okužbo. So za enkratno uporabo in se uporabljajo samo za enega pacienta.

Med osebno varovalno opremo spadajo: rokavice, kirurška maska, respiratorna maska, predpasnik, plašč, pokrivalo za lase, zaščitno obuvalo, zaščitno prevleko za obutev, zaščitna očala in vizir.

Pravilna uporaba rokavic:

–          Rokavice so za enkratno uporabo in jih po uporabi zavržemo.

–          Pred in po uporabi rokavic si roke razkužimo.

–          Rokavice niso nadomestilo za umivanje in razkuževanje rok.

–          Rokavice uporabimo le za enega pacienta oziroma za posamezno opravilo.

–          Rokavice zamenjamo, če so onesnažene s krvjo, izločki, če se strgajo.

–          Pri poškodovani koži rok najprej rano zaščitimo z vodoodpornim obližem in si šele nato oblečemo rokavice.

–          Z rokavicami ne zapuščamo delovnega okolja, ne prijemamo kljuk, telefona, ne pišemo v dokumentacijo.

–          Upoštevamo rok uporabe.

 

Masko uporabljamo za preprečevanje prenosa okužbe iz dihal za lastno zaščito in za zaščito pacienta. Maska je za enkratno uporabo, na obraz jo namestimo tako, da pokriva usta, nos, brado in dobro tesni. Pred nameščanjem in po odstranitvi maske si razkužimo roke. Maske ne nosimo pod vratom in je ne spravljamo v žep.

Zaščitni PVC predpasnik je neprepusten za vlago in za enkratno uporabo. Uporabljamo ga pri postopkih dela, pri katerih pridemo v stik z vodo oz. tekočino, npr. pri izvajanju osebne higiene pacienta, umivanju zobne proteze, aplikaciji klizme in drugo. Po končanem delu ga odvržemo v koš.

Zaščitni plašč je za enkratno uporabo, ima dolge rokave in se navadno zapenja ali zaveže na hrbtu. Po možnosti naj bo neprepusten za tekočine. Oblečemo ga, kadar negujemo pacienta ki ima okužbo, slabšo imunsko odpornost. Po uporabi ga odstranimo tako, da zunanji del zvijamo navznoter in ga odvržemo v koš.

Zaščitno pokrivalo za lase je za enkratno uporabo in si ga nadenemo pri delitvi hrane ali pri negovanju okuženega pacienta.

Zaščita za obutev je za enkratno uporabo. Uporablja se v operacijskih prostorih, porodni sobi, oddelku za intenzivno nego ipd. V njej ne hodimo v druge prostore po oddelku, temveč jo snamemo z obutve, ko zapustimo prostor.

Zaščitna očala in vizir uporabljamo pri izvajanju zdravstvene nege pacienta pri aerogeni izolaciji (na primer okužba s HIV), pri pripravi kemoterapije, v laboratoriju, operacijski sobi
Opišite ukrepe za preprečevanje bolnišničnih infekcij.

a)      Razložite kaj je bolnišnična okužba.

Bolnišnične okužbe so okužbe, ki nastanejo v zvezi z diagnostiko, zdravljenjem in rehabilitacijo v bolnišnici ali drugi zdravstveni ustanovi (ZD, rehabilitacijski centri, zdravilišča, tudi DSO). Lahko se zgodi po sprejemu pri čemer znaki niso prisotni ob sprejemu in bolnik ni bil v inkubaciji. Znaki okužbe se lahko pojavijo tudi po odpustu iz bolnišnice. Bolnišnične okužbe se lahko pojavijo tudi pri zdravstvenih delavcih, ki se okužijo pri svojem delu

b)     Opišite standardne ukrepe za preprečevanje bolnišničnih infekcij.

Super si to napisala. No tukaj pa še skrajšana verzija:

Umivanje in razkuževanje rok, tehnika nedotikanja.

Pravilna uporaba osebne varovalne opreme.

Čiščenje, razkuževanje in sterilizacija pripomočkov.

Čiščenje pacientove okolice.

Pravilno odstranjevanje ostrih predmetov in preprečevanje poškodb zdravstvenih delavcev.

Izolacija okuženih pacientov.

Cepljenje proti okužbam, za katere obstaja cepivo.

Strokovno izvajanje postopkov zdravstvene nege

 

 

 

 

 

 

  1. 2.     Razložite pravilno ravnanje z električnimi napravami.

 

  1. 3.      Razložite pojme čiščenje, dezinfekcija, sterilizacija.

a)      Razložite pomen čiščenja.

Čiščenje je postopek, s katerim:

–       odstranimo umazanijo, organske ostanke in mikrobe s predmetov in površin in tako preprečujemo razvoj mikroorganizmov v okolju;

–       vzdržujemo opremo in pripomočke ter ustvarimo lep videz prostora, v katerem se dobro počuti pacient in zdravstveno osebje.

 

b) Razložite, kaj je dezinfekcija.

Razkuževanje je postopek, s katerim uničimo vse vegetativne oblike bakterij, gliv in virusov, ne uničimo pa njihovih spor.

Tako zmanjšamo število mikroorganizmov do stopnje, ko niso več škodljivi za zdravje in ne morejo povzročiti okužbe

c)      Naštejte vrste dezinfekcije.

Dezinfekcijo izvajamo s fizikalnimi in kemičnimi postopki.

-Fizikalni postopki dezinfekcije so suha toplota, prekuhavanje v vreli vodi pri 100°C,  vodna para in UV žarki (razkuževanje zraka, površin).

Razkuževanje s toploto je učinkovito, vedno na voljo, lahko ga natančno nadzorujemo, ne onesnažuje okolja. Vsi postopki razkuževanja s toploto uničujejo vegetativne oblike mikroorganizmov, jajčeca črevesnih parazitov in ciste praživali.

Segrevanje v vodni pari in kuhanje v vreli vodi pri 100 stopinjah Celzija uniči vse vegetativne oblike mikroorganizmov, če traja najmanj 10 minut.

Za čiščenje in razkuževanje kirurških instrumentov, ledvičk, steklenih in drugih posod, posteljnih posod, urinskih steklenic in drugo uporabljamo termodezinfektorje, ki čistijo in dezinficirajo.

-Kemično razkuževanje izvajamo z uporabo kemičnih razkužil. Uporabljamo ga samo v primerih, ko ni druge možnosti in ne moremo uporabljati razkuževanja s toploto.

Pri pripravi in uporabi razkužil je pomembno natančno ter dosledno upoštevanje navodil za uporabo.

 

d.) Razložite, kaj je sterilizacija.

Sterilizacija je uničenje MO in njihovih spor s pomočjo fizikalnih in keminih postopkov. Sterilni morajo biti pripomočki, predmeti in snovi, ki jih vnašamo v telesne votline, pod kožo, v krvni obtok, v sluznice ali kakor koli drugače v telo.

 

  1. 4.     Opišite sterilizacijo.

a)      Kaj je sterilizacija?

Sterilizacija je uničenje MO in njihovih spor s pomočjo fizikalnih in kemičnih postopkov.

b)     Kako ravnamo s sterilnim materialom ( kako ga shranjujemo in porabljamo)?

Sterilen material shranjujemo v čistem, suhem prostoru in v zaprti omari. S sterilnim materialom ravnamo po aseptični metodi dela.

Pred uporabo preverimo zunanji ovoj in rok trajanja sterilnosti. Ovojnina mora biti nepoškodovana in suha.

Sterilen material ni več uporaben v primeru, da je ovojnina sterilnega materiala mokra ali poškodovana,  če je potekel rok uporabe in indikator ne pokaže sterilnosti. 1t

Sterilen material odlagamo na čisto in razkuženo delovno površino. Pred rokovanjem s sterilnim materialom si vedno umijemo in razkužimo roke.

Pri rokovanju pazimo, da sterilnega materiala ne onesterilimo. Ne kihamo, kašljamo ali segamo čez sterilen material.

 

  1. 5.      Razložite, kako poskrbimo za varnost in zdravje pri delu z kemikalijami, eksplozivnimi snovmi in s plini.

a)      Razložite, kako shranjujemo kemikalije.

b)     Razložite, kako ravnamo z eksplozivnimi snovmi in s plini.

Razložite, kako shranjujemo kemikalije

Kemikalije shranjujemo jih v zračnem in hladnem prostoru. Biti morajo nepropustno zaprte.

Vse kemikalije morajo biti razločno in obstojno označene. Vse strupene snovi morajo biti zaklenjene.

V neposredni bližini ne shranjujemo lahko vnetljivih materialov (na primer papir), prepovedano je kajenje.

V prostorih, kjer shranjujemo kemikalije in razkužila, ne smemo shranjevati jedi ter pijač.

Pri uporabi upoštevamo navodila in opozorila proizvajalca.

 

Razložite, kako ravnamo z eksplozivnimi snovmi in s plini

Eksplozivne snovi in plini so lahko vnetljive tekočine, kot so eter, bencin, alkohol in druge. Lahko vnetljive snovi so označene z znakom, ki prikazuje plamen. Kisik, bencin in eter so nevarni predvsem v določenih pogojih, kot sta prevelik pritisk ali visoka temperatura, ker lahko povzročijo eksplozijo.

Eksplozivne snovi, hlapljive tekočine in pline shranjujemo ločeno od toplotnih grelnih teles in direktne sončne svetlobe.

Prostor, kjer jih shranjujemo, naj bo hladen in zračen, steklenice morajo biti dobro zaprte. V njihovi bližini je prepovedano delati z odprtim plamenom in kaditi.

Gorečega etra, bencina, terpentina ipd. ne smemo nikoli gasiti z vodo, temveč z gasilnim prahom ali pa uporabimo mokro krpo.

 

 

 

 

  1. 6.      Razložite, kako pravilno ravnamo z odpadki z ostrimi robovi.

Postopek odstranjevanja odpadkov z ostrimi robovi 

 

b) Ukrepi ob incidentu (poškodbi) z odpadki z ostrimi robovi 

Prijavimo incident (obvestimo odgovorno osebo delovnega področja.

Glede na stopnjo in vrsto poškodbe se izvede imunoprofilaksa in kemoprofilaksa

 

  1. 7.      Razložite ZN pacienta pri ionizirajočem sevanju.

a)    Namen uporabe ionizirajočega sevanja  (

Ionizirajoče sevanje se uporablja v diagnostične (ugotavljanje bolezni) in terapevtske namene (zdravljenje).

Viri ionizirajočega sevanja so rentgenski aparati in radioaktivni izotopi (nuklearna medicina).

 

b)    Zaščitna sredstva pred ionizirajočim sevanjem so: 

 

c)    Zaščitni ukrepi pred ionizirajočim sevanjem 

 

  1. 8.      Razložite uporabo UV svetlobe v zdravstvu.

Zakaj se v zdravstvu uporablja UV svetloba? 

UV svetloba se uporablja za dezinfekcijo zraka, vode in trdnih površin.

Pogoj za učinkovitost je čista površina in čist prostor.

 

b) Kako je UV svetloba škodljiva za človeka?  

UV svetloba povzroča okvare oči (roženica, mrežnica) in

spremembe na koži, ki se kažejo kot rdečina, mehurji, luščenje.

 

c) Kako se zaščitimo pred UV svetlobo? 

a)    V prostoru, kjer je prižgana ultravijolična svetilka, se nezaščiteni ne zadržujemo oz. se ne smemo zadrževati dlje časa.

b)    Pred okvarami z ultravijolično svetlobo se zavarujemo z obleko (dolgi rokavi, dolge hlače).

c)    Kožo zavarujemo s kremo z vsebnostjo zaščitnega filtra.

d)     Oči zavarujemo z očali s stekli, ki ne prepuščajo ultravijolične svetlobe

 

  1. Razložite kako ukrepamo v primeru požara.

a)    Nevarnosti požarov so:   (

Nevarnosti požarov so dim, vročina in strupeni plini, ki so nevarni za življenje in zdravje ljudi.

Požari povzročajo v materialno škodo, v nekaterih primerih lahko pride do eksplozije.

Požar lahko povzroči smrt in poškodbe veliko ljudi. Še posebno so nevarni požari v zgradbah, kjer se zbira večje število ljudi, kot so šole, hoteli, bolnišnice, domovi za ostarele, dijaški in študentski domovi, poslovne zgradbe, plesne in kino dvorane, nakupovalni centri…

 

b)    Sredstva za gašenje požarov so:

 

c)    Razložite, katere požare smemo in katerih ne smemo gasiti z vodo: 

Z vodo gasimo: les, tekstil, slamo, papir, plastiko.

Z vodo ne gasimo: žarečih kovin (nastanejo gorljivi in eksplozivni plini),

tekočin, ki so lažje od vode,  kemikalij, eksplozivnih plinov,

električnih napeljav in naprav (smrtno nevarno)!

 

d)    Opišite ukrepe v primeru požara: 

–       Preprečimo paniko.

–       Javimo požar (obveznost prijave na tel. 112).

–       Pogasimo požar.

–       Začnemo z reševanjem, evakuacijo.

–       Nudimo prvo pomoč.

 

–       Preprečimo eksplozijo: iz gorečega prostora odnesemo vnetljive snovi, jeklenke s plini, če to ni možno, jeklenke ohlajamo z mrzlo vodo. Zapremo okna, prezračevalne sisteme.

 

e)    Razložite, kako ravnamo, če gori človek: 

V primeru da začne goreti človek, mu moramo preprečiti, da bi bežal.

Ogenj zadušimo s pokrivalom (najbolje z mokro odejo, rjuho).

Če se je vnela obleka, naj se povalja po negorljivih tleh, obleke naj ne slači.

Posebej pazimo, da ogenj ne bi zajel glave in vratu.

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Pacient je slabše gibljiv, pojasnite kako ga boste peljali na preiskavo.

 

a)    Transportna sredstva za prevoz pacienta so: 

–       ležeč transportni voziček,

–       invalidski voziček,

–       bolniška postelja in

–       reševalno vozilo, helikopter.

 

b) Ukrepi  za varnost pacienta med transportom so:

Transportno sredstvo mora delovati brezhibno. Invalidski voziček mora biti čist, imeti mora potrebne pritikline, delujoče zavore in napolnjene zračnice.

Pri vožnji s transportnim vozičkom poskrbimo za varnost pacienta tako, da dvignemo zaščitno ograjico (na transportnem vozičku) in pacienta pripnemo z varnostnimi pasovi.

Pri prevozu se izogibamo nepotrebnim tresljajem, sunkovitim gibom in ostrim ovinkom. Peljemo zmerno in ne prehitro.

Pacientu pojasnimo, kam ga bomo premeščali, zakaj in kako.

Pacienta oblečemo glede na vremenske razmere. Pokrijemo ga z odejo.

Med prevozom ga opazujemo in preverjamo njegovo počutje.

 

 

 

8. ZN PRI ŽIVLJENJSKI AKTIVNOSTIH ODNOSI Z LJUDMI, IZRAŽANJE ČUSTEV IN OBČUTKOV TER KORISTNO DELO, RAZVEDRILO IN REKREACIJA

 

  1. Opiši ZN pacienta, ki je gluh ali naglušnost, slep ali slaboviden

a)      b)   Razložite, kako komuniciramo s pacientom, ki je gluh ali naglušen

b)      Razložite, kako komuniciramo s pacientom, ki je slep ali slaboviden

 

To imate super razloženo v učbeniku ZN2!!!! ZN STAROSTNIKA

 

  1. Razložite ZN pacienta pri življenjskih aktivnosti komunikacija in izražanje čustev.

a)      Razložite, kako zdravstveni delavec pravilno komunicira s pacientom

b)    Ocenimo stopnjo samooskrbe in morebitne motnje v komunikaciji: gluhota, slepota, nepoznavanje jezika…

c)    Pacienta nazivamo spoštljivo, z imenom in priimkom ter se mu predstavimo.

d)    S pacientom govorimo jasno, razločno, uporabljajmo enostavne besede in stavke, izogibamo se strokovnim izrazom, verbalna in neverbalna komunikacija morata biti usklajeni;

e)    preverimo, ali je pacient razumel dano informacijo (naj ponovi);

f)     do pacienta smo prijazni, potrpežljivi, poskrbimo za njegovo dostojanstvo, spoštujemo njegovo avtonomijo, delujemo pomirjujoče, pridobimo si njegovo zaupanje;

g)    pacienta poslušamo in ga spodbujamo k izražanju čustev;

h)    pacienta seznanimo z izvajanjem postopkov zdravstvene nege in mu jih opišemo;

i)     v primeru nerazumevanja jezika, gluhosti poskrbimo za tolmača.

 

Predstavite Kodeks etike MS in ZT Slovenije.

a)      Kaj določa Kodeks etike MS in ZT Slovenije?

b)      Razložite načelo poklicne skrivnosti, ki ga določa Kodeks etike MS in ZT Slovenije.

Standardi:

-za poklicno skrivnost se šteje vse, kar MS pri opravljanju svojega poklica izve o pacientu ter njegovih osebnih, družinskih in socialnih razmerah, pa tudi vse informacije v zvezi z ZN, ugotavljanjem bolezni, zdravljenjem, spremljanjem zdravstvenega stanja in rehabilitacijo.

-MS je dolžna varovati poklicno skrivnost pred družinskimi člani pacienta ali zanj pomembnimi drugimi, če se je pacient tako odločil. Enako velja tudi po njegovi smrti.

-dolžnost varovanja poklicne skrivnosti lahko MS razreši pacient sam ali sodišče, za mladoletne osebe pod skrbništvom pa starši oz. skrbniki.

-MS je pristojna dajati podatke o zdravstvenemu stanju in počutju pacienta z vidika ZN in oskrbe.

-dolžnost zdravstvenega zavoda je, da vzpostavi tak način vodenja dokumentacije in informacijskega sistema, ki zagotavljata zaupnost pacientovih podatkov.

Omejitve:

-MS se moralno ni dolžna držati poklicne molčečnosti, če bi bila zaradi pomanjkanja informacij ogrožena varnost pacienta, družine ali skupnosti. Če se MS sooča z nujnostjo razkriti podatke, naj bodo informirani le tisti, ki bodo po njeni presoji preprečili škodljive posledice neinformiranja.

 

  1. 3.     Predstavite Kodeks etike MS in ZT Slovenije.

c)      Kaj določa Kodeks etike MS in ZT Slovenije?

Kodeks etike je zapis etičnih pravil in načel o pravilnem in odgovornem ravnanju medicinske sestre. Za vodilo človekovih dejanj postavlja vest. Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije ima devet načel in so razdeljena na štiri področja

 

d)     Razložite načelo ugovora  vesti, ki ga določa Kodeks etike MS in ZT Slovenije.

Na področju zdravstvene nege se ugovor vesti razume kot zavrnitev nečesa, kar ni v skladu s posameznikovo vestjo, moralnimi ali etičnimi načeli.

Ugovor vesti je pravica zdravstvenega osebja, da ne sodeluje oziroma zavrne izvršitev pri določenem posegu (npr. splav, oploditev z biomedicinsko pomočjo…), ker ni v skladu z njihovo vestjo ali mednarodnimi pravili medicinske etike.

Medicinska sestra ne sme odkloniti prve pomoči in nujne medicinske pomoči. 

 

  1. 4.     Predstavite Kodeks etike MS in ZT Slovenije.

e)      Kaj določa Kodeks etike MS in ZT Slovenije?

f)       Razložite načelo spoštovanja dostojanstva in zasebnosti pacienta v vseh stanjih zdravja ter ob bolezni in umiranju, ki ga določa Kodeks etike MS in ZT Slovenije.

Standardi:

-MS mora izvajati svojo dejavnost na način, ki vključuje pacienta kot enkratno, neponovljivo osebnost z vsemi njegovimi posebnostmi.

-MS upošteva ter spoštuje pravico pacienta do zasebnosti, še posebej, kadar gre za njegovo intimnost, upanje, strah, trpljenje ter bolečino.

-MS umirajočemu pacientu omogoča kakovostno ZN in oskrbo, razumevajoč odnos, lajšanje trpljenja, upanje, izpoved verskega prepričanja, občutek varnosti ter mirno in dostojanstveno smrt.

-MS posveča posebno pozornost in pomoč svojcem umirajočega ali umrlega in zanj pomembnim drugim.