- Izobraževalni portal iz zdravstvene nege za vse dijake srednjih zdravstvenih šol http://srednja.zdravstvena.info - https://srednja.zdravstvena.info -

Septična stanja v nujni medicinski pomoči

UVOD
Število bolnikov s sepso in septičnim šokom v zadnjih letih narašča. Posebej so ogroženi bolniki, zdravljeni v intenzivnih enotah, bolniki s hudimi poškodbami, malignimi obolenji in opeklinami.

Pomembno je, da sepso hitro spoznamo in začnemo pravilno zdraviti, saj le s pravilnim in pravočasnim zdravljenjem lahko preprečimo razvoj septičnega šoka in posledično odpoved več organov.
OPREDELITEV POJMOV
Bone in sod. (1992) navajajo naslednje definicije pojmov:

Okužba je prisotnost mikroorganizmov na sicer sterilnih predelih telesa, kar ponavadi spremlja, vendar ne vedno, vnetni odgovor gostitelja.

Bakteriemija je prisotnost bakterij v krvi, ki smo jo dokazali s kulturo.

Sepsa je sindrom s kliničnimi znaki okužbe in očitnimi znaki sistemskega odgovora, ki se kažejo z vsaj dvema od naslednjih stanj:
– hipertermijo (>38 st. C) ali hipotermijo (<36 st. C);
– tahikardijo (>90 utripov na minuto ali 10 utripov nad predvideno frekvenco);
– tahipnejo (>20 vdihov na minuto ali pCO2 < 32 mmHg);
– celotnim številom belih krvnih celic > 12 × 109 / l ali < 4 × 109 / l oziroma > 10 % nezrelih oblik.

Septični sindrom je sepsa z znaki zmanjšane prekrvavitve organov, ki se kaže z vsaj enim od naslednjih znakov: hipoksijo, laktatno acidozo, oligurijo, psihičnimi spremembami.

Huda sepsa je sepsa s prizadetostjo organov, ki se kaže z naslednjimi stanji:
– hipotenzijo (sistolični krvni tlak < 90 mmHg ali znižan za > 40 mmHg glede na sicer izmerjene vrednosti);
– laktatno acidozo;
– hipoksijo;
– oligurijo;
– motnjami zavesti;
– prizadetostjo jeter;
– motnjami v strjevanju krvi.

Septični šok je septični sindrom s hipotenzijo, ki se ne popravi z i.v. infuzijo tekočin.

Refraktarni septični šok je septični šok, ki traja več kot 1 uro in se ne popravi po i.v. infuziji tekočin ali zdravil.

Sindrom sistemskega imunskega odziva (SIRS) je sindrom s prisotnimi znaki prizadetosti več organov, ki so lahko posledica okužbe ali povzročeni zaradi drugih vzrokov (npr. opeklin, pankreatitisa,…).
POVZROČITELJI SEPSE IN DEJAVNIKI TVEGANJA ZA POJAV SEPSE
Sepso povzročajo različne Gram negativne bakterije (Escherichia coli, Pseudomonas sp., Klebsiella sp.), Gram pozitivne bakterije (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus sp., Streptococcus pneumoniae) in različne glive.

Dejavniki tveganja za pojav sepse so: daljše trajanje hospitalizacije, hospitalizacija v intenzivnih enotah, operativni posegi, trajni urinski kateter, razni vsadki, visoka starost, perinatalno obdobje, invazivni posegi, kronične bolezni.
KLINIČNA SLIKA
Simptomi sepse nastanejo, kadar se bakterije razmnožujejo v krvi ali kadar bakterije iz žarišča okužbe preko krvi zasevajo v različne organe. Razpad celične stene bakterij sproži sproščanje bakterijskih biološko aktivnih snovi, na katere se organizem odzove s tvorbo številnih mediatorjev vnetja. Le-ti sprožajo zaporedne vnetne odzive, kar vodi do okvare in odpovedi tkiv ali celo do smrti. Hkrati se aktivirajo protivnetni mediatorji. Ravnotežje med temi mehanizmi določa potek in izid okužbe.

Začetek septičnega dogajanja je lahko hiter ali počasen, odvisno od povzročitelja in bolnikovega imunskega odziva. Pri bolnikih z oslabljenim imunskim odzivom in pri starostnikih lahko bolezen poteka sprva brez znakov, ki bi kazali na sepso!

Simptomi so v začetku bolezni pogosto neznačilni. V klinični sliki septičnega dogajanja ugotavljamo:
– utrujenost,
– oslabelost,
– bruhanje, drisko,
– mrzlico,
– zvišano ali znižano telesno temperaturo,
– glavobol,
– bolečine v mišicah in sklepih,
– kožne spremembe,
– motnje zavesti,
– hipotenzijo,
– tahikardijo, tahipneo,
– krvavitve,
– levkopenijo,
– trombocitopenijo,
– odpoved organov:
– pljuča: cianoza, acidoza,
– ledvice: oligurija, anurija, acidoza,
– jetra: zlatenica,
– srce: kongestivna srčna odpoved.

V poteku septičnega šoka ločimo 4 faze:
1. faza: značilen je normalen utripni volumen, normalen CVP, normalen ali zmerno zvišan pH in zmanjšan periferni upor. Klinično v tej fazi ugotavljamo toplo in suho kožo, mrzlico, zvišano temperaturo, nastajanje arteriovenskih šantov, različne neznačilne simptome. Ob ustreznem zdravljenju ima ta faza dobro prognozo.
2. faza: značilen je nizek utripni volumen, nizek CVP, nizek hematokrit in zvišan periferni upor. Klinično ugotavljamo hipotenzijo, oligurijo ter zmerno zvišan laktat v krvi. Ob ustreznem zdravljenju je prognoza relativno dobra in smrtnost nizka.
3. faza: značilen je normalen ali znižan utripni volumen, visok CVP, zmanjšan periferni upor, metabolična laktacidoza in hujša oligurija. Prognoza je slaba.
4. faza: značilen je nizek utripni volumen, nizek CVP, dekompenzirana metabolna acidoza in huda laktacidoza, hladna, znojna koža, cianoza okončin in anurija. Prognoza je zelo slaba.

Zapleti septičnega šoka so diseminirana intravaskularna koagulacija, respiratorno popuščanje (ARDS), ledvična odpoved, srčna odpoved, jetrna odpoved, encefalopatija.
DIAGNOZA
Klinično diagnozo sepse potrdimo z izolacijo povzročitelja iz krvi. Kljub temu negativna hemokultura ne izključuje diagnoze.


V laboratorijskih izvidih ugotavljamo (lahko le nekatere od navedenih):
– levkocitoza (-penija);
– pomik belih krvnih celic v levo;
– trombocitopenija;
– hipokromna anemija;
– elektrolitske motnje;
– hipofosfatemija;
– respiratorna alkaloza;
– metabolna acidoza;
– motnje koagulacije;
– zvišan CRP;
– znižani plazemski albumini;
– zvišan prokalcitonin;
– zvišan bilirubin, alkalna fosfataza, transaminaze;
– hipoglikemija;
– zvišana urea in kreatinin.

Koristne so tudi radiološke preiskave za ugotavljanje septičnih žarišč (UZ, CT, MR,…).

ZDRAVLJENJE
Najpomembnejša za takojšnje zdravljenje je hitra in pravilna diagnoza. Bistvo zdravljenja je:
– zdraviti okužbo;
– zagotoviti ustrezno prekrvitev vitalnih organov;
– vzdrževati primerno oksigenacijo tkiv;
– preprečevati zaplete.

Osnova zdravljenja je pravilno antibiotično zdravljenje, s katerim moramo začeti čim prej (po odvzemu kužnin). Sprva izberemo antibiotik izkustveno in ga kasneje, po izolaciji povzročitelja in po antibiogramu, po potrebi spremenimo oz. prilagodimo. Praviloma izberemo baktericidne antibiotike, ki jih dajemo intravensko.

Septični šok je urgentno stanje. Čim prej moramo zagotoviti ustrezno hemodinamiko. Uporabljamo infuzije kristaloidov in koloidov. Po potrebi uporabimo dopamin, dobutamin, isoproterenol in norepinefrin. Pri hipoksiji in respiratornem popuščanju bolniku dovajamo kisik, ga po potrebi intubiramo in umetno ventiliramo. Pri ledvični odpovedi zdravimo z dializo. Uravnavamo tudi elektrolite in zdravimo morebitne motnje v koagulaciji. Pri bolnikih z DIK in pljučnimi emboličnimi zapleti uporabimo heparin. Pri srčnem popuščanju damo kardiotonike. Pri večji krvavitvi ali anemiji je potrebna transfuzija krvi. Zaradi močnega katabolizma skrbimo tudi za primerno hranjenje teh bolnikov.
PROGNOZA
Na prognozo vpliva virulenca povzročitelja, osnovne bolezni (npr. sladkorna bolezen, alkoholizem, bolezni ledvic, pljuč ipd), prisotnost zapletov in morebitne motnje v bolnikovem imunskem odzivu. Smrtnost je še vedno visoka in znaša pri bakteriemiji 10 – 20 %, pri sepsi 20 – 30 %, pri hudi sepsi in septičnem šoku 50 % ter pri multiorganski odpovedi nad 80 %. Odločilnega pomena pri prognozi je, da z antibiotičnim zdravljenjem začnemo čim prej.