- Izobraževalni portal iz zdravstvene nege za vse dijake srednjih zdravstvenih šol http://srednja.zdravstvena.info - http://srednja.zdravstvena.info -

Zdravstvena nega pri izločanju in odvajanju

  1. 1.      pacient se prekomerno znoji. Opišite ZN:

a)    Pacient, ki se prekomerno poti je izpostavljen nevarnosti prevelike izgube tekočine, prehlada, izgubi elektrolitov in kožnim spremembam. Pacient ima tudi spremenjen izgled in ima zaradi tega lahko težave v socialnem življenju.

b)    Pri pacientu,ki se prekomerno poti, izvajamo naslednje ukrepe:

–           za preprečevanje dehidracije in izgube elektrolitov: povečan vnos tekočine, bilanca tekočin, kontrola telesne teže, odvzem krvi po naročilu zdravnika,

–          za preprečevanje infekcij in sprememb na koži: pogosto umivanje in po potrebi zaščita kože, pogosto preoblačenje osebnega in posteljnega perila. Pogosto umivanje lasišča,

–          za normalno vključevanje v družbo pacientu svetujemo uporabo blagih deodorantov, toaletnih vod idr.

 

  1. 2.      opišite urin pri zdravem človeku

a)      kaj opazujemo pri urinu?

–          količino seča je odvisna od sprejete tekočine,

*        normalno specifično težo

*        primesi

*        videz in barvo

*        vonj

*        pH – reakcijo

b)     razložite barvo, vonj, diurezo in specifično težo.

*        normalno je svež seč bister, bledorumene barve

*        vonj svežega seča je neznaten in odvisen od primesi

*        specifična teža je relativna gostota urina ( 1001 – 1030) in je odvisna od količine popite tekočine in koncentracije

c)      možne primesi v urinu:

*        sol

*        sluz

*        cilindri

*        epitelne celice

*        barvila

*        neporabljeni hormoni

*        vitamini

*        zdravila

d) Razložite laboratorijski izvid pri zdravem človeku.

 

  1. 3.      Motnje mikcije

a)      naštej motnje mikcije:

*        disurija

*        polaksiurija

*        nikturija

*        enuresis nocturna

*        poliurija

*        oligurija

*        anurija

*        retencija urina

*        residualni seč

*        inkontinenca seča

b)     posamezne motnje mikcije:

*        disurija – boleče uriniranje, oteženo, urinira le po kapljicah

*        polaksiurija – pogosto, boleće uriniranje v majhnih količinah

*        nikturija – izločanje večjih količin seča ponoči

*        enuresis nocturna – nočno močenje postelje

*        poliurija – patološko povečanje 24 – urnega seča

*        oligurija – zmanjšanje dnevne količine seča

*        anurija _ ni produkcije seča

*        retencija urina – zastoj eča v mehurju

*        residualni seč – seč ki po spontani mikciji ostane v mehurju

*        inkontinenca seča – nehoteno oz. nekontrolirano uhajanje seča

 

  1. 4.      razlikuj pojma retenca urina in inkontinenca urina in opiši ZN pri inkontinentnem bolniku:

a)      retenca urina – zastoj seča v mehurju

b)      inkontinenca urina – nehoteno oz. nekontrolirano uhajanje seča

c)      vrste inkontinence:

*        uretralna inkontinenca

*        ekstrauteralna inkontinenca

*        ower flow

d)     ZN:

*        Individualna

*        Nega kože

*        Komunikacija

*        Info. O vzrokih

*        Prilagodtive pripomočkov

     

5. opišite odvajanja blata pri odraslem človeku

a) Kakšna je normalna pogostost odvajanja blata pri zdravem človeku?

Človek normalno izloča blato enkrat do dvakrat dnevno. Drugim je zopet normalno odvajanje do trikrat na dan.

b) Poimenujte odvajanje in blato s tujkami ter opišite normalno količino, barvo, konsistenco in vonj blata pri zdravem človeku.

*        izločanje – defekacija

*        blato – feces

barva : 

pri zdravem človeku je blato obarvano temno rjavo. Barvo mu daje sterkobilin.

Količina:

Dnevna količina blata je odvisna od količine in kakovosti zaužite hrane. Pri odraslem človeku znaša približno 250 g.

Konsistenca:

Je mehko, vendar toliko čvrsto, da na prostem obdrži cilindrično obliko.

Vonj:

Ima značilen fekulenten vonj. Pri dispepsiji je močno smrdeče, pH je kisel, pod 6.5, pri despepsiji gnitja zaudarja po gnilih jajcih.

6. Opišite najpogostejše preiskave blata:

a) Najpogostejše preiskave blata

*        ugotavljanje jajčec parazitov

*        analiza žolčnih barvil

*        prebavljivost posameznih hranil

*        hematest

*        koprokultura

b) kaj je koprokultura?

Koprokultura je mikrobiološka preiskava s katero ugotavljamo povzročitelje nalezljivih bolezni v črevesju.

c)      Odvzem blata za koprokulturo ?

c)          Vzorec blata odvzamemo po defekaciji tako, da vzamemo blato (+kri, sluz) v čisto posodico z žličko; za odvzem primerno tudi povsem tekoče blato; odvzamemo ga čimprej po pojavu bolezni.  Transport blata mora biti izvršen v ≤2 uri pri hranjenju na sobni temperaturi ali v ≤ 24 ur pri hranjenju vzorca na 4ºC.

Količina vzorca je majhna v posodici z žličko polna žlička ali 2–3 ml.

Pošilja se največ 1 vzorec/dan, največ trikrat  v 6 dneh (na 48 ur). Nujen podatek pri izpolnjevanju napotnice  je morebitna potovalna anamneza

 

d) Razložite odvzem blata za preiskavo za okultno krvavitev?

a)    Odvzem blata na okultno krvavitev – hematest se odvzema na dva načina:

–          odpremo zgibanko, namažemo okence z blatom, zapremo in na drugi strani, v okence, kapnemo reagent. Zeleno-modra barva  pokaže pozitiven test (Na pozitiven rezultat vpliva tudi uživanje  hrane živalskega izvora npr.: krvavice)

–          S priloženimi paličkami večkrat piknemo do1cm v blato, nato v obeh smereh potegnemo s konico palčke po blatu. Pazimo, da s konico ne zajamemo preveč blata. Palčko namestimo v epruveto ter jo hranimo v zaprtem in hladnem prostoru do transporta.

 

7) opišite nepravilnosti pri odvajanju blata

a)Razložite odstopanja pri odvajanju blata glede na konsistenco, barvo, količino

*        suho, trdo, bobkasto pri obstipaciji

*        kašasto, tekoče je pri driskah

*        mastno blato je glinasto, mazavo, svetleče in močno zaudarja

*        aholično blato je brez žolčnih barvil

*        penasto, svetlo blato kaže na dispepsijo

*        melena ali črno blato kaže na krvavitev iz zg. dela prebavnega trakata

b)primesi v blatu:

*        makroskopsko vidne primesi:

*        sluz

*        sluz pomešana s krvjo

*        sluz, kri, gnoj

*        sveža kri

*        paraziti

*        gliste

mikroskopsko vidne primesi:

*        okultna krvavitev

*        mikrobi

*        stopnja prebavljene hrane

 

8) razložite kaj je zaprtje in opišite zn pacienta pri zaprtju:

a)kaj je zaprtje ?

zaprtje ali obstipacija je simptom, ki se kaže  v nerednem in pomanjkljivem izločanju trdega blata. Spremljajo ga glavobol, slabo počutje, bolečine pri odvajanju

b)vzroki zaprtja:

*        motnje v presnovi

*        nepravilne prehrana

*        mehanična zapora

*        nevrološke motnje

*        premalo gibanja in ohlapnost mišic

*        psihični vzroki

*        psihološki problemi

c)zn pri obstipaciji:

*        hrana, ki ima veliko balastnih snovi

*        hrano dobro prežvečimo

*        ob vsakem obroku nekaj popijemo

*        telesna aktivnost

*        trening črevesja

 

9) razložite kaj je diareja in opišite ZN

a)kaj je diareja :

ali driska je odvajanje tekočega blata. Pri težkih oblikah prihaja do večkratnega odvajanja tekočega blata.

b)Vzroki:

*        premalo prežvečena hrana

*        nevrovegetativni dražljaji

*        zastrupitev s hrano

*        vnetna obolenja črevesja

*        sindrom malabsorbcije

*        pomanjkanje sokov trebušne slianvke ali žolča

c)zn pri diareji:

*        karenca hrane ( odrekanje hrane)

*        dovajanje dovolj tekočine

*        primerna hrana

*        skrbna intimna nega

 

10) ZN pri bruhanju

a)vzroki za bruhanje:

*  obrambni refleks, ki nas prisili, da bruhamo hrano, ki je ne prenašamo

*  povečan pritisk v želodcu

*  draženje centra za bruhanje zaradi pritiska

*  hormonsko pogojeno bruhanje v nosečnosti

*  psihogeno bruhanje

b)kaj opazujemo pri bruhanju:

*        čas: na tešče, po obroku, med nosečnostjo

*        količina: merimo velike količine izbruhanih mas

*        vonj: običajno kiselkast vonj

*        primesi: sluz, želodčni sok, neprebavljena hrana

*        krvavitev: kot kavna usedlina

*        miserere: bruhanje blata pri zapori črevesja

c)zn pri bruhanju:

*        pomiritev bolnika

*        sedeči položaj

*        poskrbimo za ustno higieno

*        oskrbimo pripomočke

*        se uredimo

*        dokumentacija

*        vprašamo bolnika kaj je zaužil

*        obvestimo zdravnika

 

11) razložite kaj je bilanca tekočin

a)kaj je bilancca tekočin:

a)    Bilanca tekočin je razmerje med prejeto in izločeno tekočino v 24 urah. Kaže na pravilno delovanje notranjih organov  in na pravilno hidracijo pacienta . Bilanca je lahko pozitivna (kar pomeni, da je vnos tekočine večji od izločenega in da je večja možnost pojave edemov in obremenitve kardiocirkulatornega sistema) ali negativna (kar pomeni, da je izguba večja od vnosa, kar pomeni, da bo sčasoma pacient dehidriran).                                                                             

b.)Bilanca se meri tako, da se beleži vsak vnos tekočine per os ali parenteralno ter vsa izločena tekočina. Od dobljene vsote vnosa se odšteje vsota vseh izločenih tekočin : urin, izloček iz ran, bruhanje

. Redko zdravniki preračunavajo tudi izgubo skozi kožo in dihala.

12) razložite ZN pacienta s trajnim urinskim katetrom

a)stalni urinski kateter:

pomeni povezavo z zunanjim okoljem in nevarnost infekcije

a)     Pacient, ki ima vstavljen trajni urinski kateter, je izpostavljen nevarnosti infekcije (uroinfekt), poškodbam sečil zaradi vleka, poškodbam sečil in genitalij zaradi RZP, stenoze sečnice, zmanjšani kapaciteti in atoniji mehurja, alergiji na material idr.

–          Zdravstvena nega pacienta s trajnim urinskim katetrom zajema nadzor nad prehodnostjo sistema (da ne pride do zamašitve in retence),

–          nadzor nad količino, izgledom in vonjem izločka (preprečevanje dehidracije in infekcije),

–          skrb za higieno splovila in katetra (preprečevanje infekcije in draženja kože in sluznic),

–          redno menjavo urinske vrečke (preprečevanje infekcij),

–          redno menjavo urinskega katetra (preprečevanje infekcij, RZP),

–          praznjenje urinske vrečke (odstranjevanje izločkov),

–          nadzor nad pravilno lego katetra in urinske vrečke (preprečevanje poškodb in refluksa izločkov),

–          odvzem vzorcev urina iz urinske vrečke (preprečevanje in zgodnje odkrivanje infekcij sečil).

 

 

13) razlikujte stome

a)stome :

*        dihalna ali traheostoma

*        hranilni:

*        gastrostoma – želodčna stoma

*        jejunostoma – stoma tankega črevesa

*        izločalna:

*        ileostoma – stoma tankega črevesa

*        kolostoma – stoma debelega črevesa

*        urostoma – stoma za izločanje seča

14) razložite ZN pacienta s stomo na prebavnem traktu

a)izločalne stome :

Izločalne stome: urostoma (umetno narejena odprtina za izločanje seča), ileostoma (umetno narejena odprtina za odvajanje blata na področju tankega črevesja), kolostoma  (umetno narejena odprtina za odvajanje blata na področju debelega črevesja). Umetne poti vodijo iz področja sečil (mehurja ali ledvic) in prebavil navzven v področju trebuha

 

b)Možne komplikacije pri izločalni stomi:

Možne komplikacije pri pacientu z izločalno stomo so: dehiscenca rane, prizadeta koža na področju stome, vgreznjenje stome, prolaps stome, nekroza stome, stenoza stome, zapleti povezani s kirurškim posegom, alergija na uporabljen material, socialna izolacija,  kolonizacija s patogenimi mikroorganizmi, težka oskrba stome zaradi nepravilno izbranega mesta stome, tehnični zapleti pri oskrbi stome zaradi neustreznih pripomočkov, vnetje dlačnih mešičkov

 

c.)Pri pacientu z izločalno stomo izvajamo naslednje intervencije zdravstvene nege:

–          Izvajamo ukrepe za zgodnje odkrivanje pooperativnih zapletov (krvavitev, bolečina, ugreznjenje stome), preverjamo ustrezno prehodnost in peristaltiko črevesja).

–          Izvajamo ukrepe za ustrezno funkcijo stome (skrb za hidracijo in ustrezno prehransko stanje pacienta,  izvajamo nadzor na izločki, oskrbimo kožo v predelu stome.

 

4. ZN pri življenjski ak. Gibanje in ustrezna lega

 

1.) ZN pacienta pri RZP

a)rizični dejavniki za nastanek RZP:

*        bolniki z zmanjšanim gibanjem

*        Splošna slaba fizična kondicija

*        Motnje prekrvavitve

*        Presnovne motnje

*        Bolniki z vročino

*        Inkontinentni bolniki

*        Prevelika telesna teža

*        Bolniki s premajhno telesno težo

b)Stopnje RZP- ja :

(1. stopnja – rdečina, ki po odstranitvi pritiska izgine;

2. stopnja – stalna rdečina, ki po odstranitvi pritiska ne izgine, na koži se pojavi odrgnina ali nastane mehur;

3. stopnja – dermalna rana: prizadete so vse plasti kože in podkožja;

4. stopnja – globoka rana: poškodovane so vse plasti tkiva: koža, podkožje in mišice, rana se širi do kosti in sklepov.

 

c) Intervencije  zdravstvene nege pacienta pri razjedi zaradi pritiska 

–       Razbremenitev, odstranjevanje pritiska in strižne sile dosežemo z rednim spreminjanjem lege in položajev pacienta, z razgibavanjem pacienta in z uporabo pripomočkov za razbremenitev pritiska.

–       Redno spreminjanje lege in položaja pacienta na vsaki dve uri, pri bolj ogroženih pa na 1 do 2 uri. V dokumentacijo zdravstvene nege (v list obračanja) dokumentiramo čas in položaj, v katerega smo namestili pacienta ter morebitne posebnosti (npr. spremembe na koži ali bolečino v določenem položaju).

 

–       Primerno ležišče, ki naj bo mehko, brez gub in iz naravnih, zračnih materialov. Pri večji ogroženosti namestimo antidekubitalno blazino.

–       Uporaba pripomočkov za preprečevanje nastanka razjede zaradi pritiska, kot so blazine različnih oblik in velikosti in antidekubitalne blazine za ležišče in invalidski voziček.

–       Higiena kože: skrbimo za redno osebno higieno pacienta, kožo umivamo z blagim milom. Umito kožo dobro obrišemo in osušimo, posebno med  kožnimi gubami. Kožo  namažemo s primerno kremo.

–       Pravilna prehrana pacienta: varovalna prehrana in zadosten vnos tekočine. Pri bolj ogroženih pacientih mora prehrana vsebovati več beljakovin, vitaminov in pri shujšanih pacientih tudi več kalorij.

 

2.) ZN pacienta pri preprečevanju RZP – ja

a)najpogostejša vztoka za nastanek RZP

–          dalj časa trajajoč pritisk

–          strižna sila

–          rizični faktorji

b)zmanjšanje, odstranjevanje pritiska :

je enostavna metoda razbremenjevanja pritiska inaktiviranja bolnika za gibanje v postelji.uporabljamo različne razbremenilne blazine. Priporočljivo je aktivno in pasivno razgibavanje bolnika

obračanje :

naj bo kontrolirano. Obračamo ga na 3- 4 ure, ogrožene pa vsake 2 uri, zelo shujšane ali debele bolnike obračamo na 1 uro.

Nega kože:

Umivanje, uporaba kreme, čisto in suho perilo brez gub

Dobra prehranjenost:

Bogata beljakovinska in vitaminska hrana, dovolj tekočine, sadje, zelenjava

 

3. Pacient je negibljiv in leži v postelji. Razložite, katerim zapletom je izpostavljen pacient zaradi dolgotrajnega ležanja.

a)      Naštejte zaplete zaradi negibljivosti in dolgotrajnega ležanja!

Razjeda zaradi pritiska, tromboza, otrdelost sklepov, zastojna pljučnica.

b)     Opišite posamezne zaplete zaradi dolgega ležanja

rzp:

*                    Lahno odrgnjena koža ali globoka kožna okvara, ki nastane zaradi dalj trajajočega pritiska, strižne sile ali rizičnih faktorjev (bolniki z zmanjšanim gibanjem, bolniki v splošno slabi fizični kondiciji, bolniki z motnjami prekrvavitve, bolniki s presnovnimi motnjami, bolniki z vročino, bolniki z inkontinenco, bolniki s preveliko telesno težo, bolniki s premajhno telesno težo in dehidrirani bolniki)

*                    Lokalizacija (kje se lahko rzp pojavi):

*                    Uhelj, hrbtenica – rama, lopatice, komolec, križnica, trohanter – glavica stegnenice, koleno, gleženj, peta.

tromboza:

*        Tvorba krvnih strdkov na žilni steni. Najpogosteje se pojavijo v venah na nogah in medenici.

*        Na nastanek vplivajo 3 faktorji: upočasnjen krvni obtok, spremembe žilne stene, motnje strjevanja krvi.

*        Najbolj ogroženi pacienti za trombozo: po operaciji, nosečnice in žene v poporodnem obdobju, prevelika telesna teža, starejši bolniki, sladkorni bolniki in bolniki ki so že preboleli trombozo

*        Zgodnji znaki tromboze: bolečine vzdolž vene ali bolečine na podplatih, lokalna vročina, kasneje rdečina in oteklina prizadaneta ekstremitete, dvig telesne temperature in pulza – znaki vnetja

otrdelost sklepov – kontrakture:

*        To je gibalna omejitev sklepa. Nastane zaradi skrajšanja mišic, vezi in zmanjšanja sklepnih ovojnic. Kontrakture povzročajo omejitve gibanja in bolečine.

*        Vrste kontraktur: nevrogene (pri centralnih ali perifernih ohromitvah), zaradi bolečin (posledica zmanjšanega gibanja pri poškodbah in obolenjih v predelu sklepa, vsaka nepravilna ali varovana drža sklepa lahko pripelje do tega)

*        K nastanku kontraktur so nagnjeni bolniki z: vnetimi sklepi, degenerativnimi obolenji, ohromitvami, poškodbami, opeklinami v bližini sklepov, dolgotrajnim mirovanjem.

zastojna pljučnica

*                    Zaplet na dihalih ki nastane zaradi neaktivnosti pacienta. Dihanje je plitvo, površno in predvsem spodnji deli pljuč niso predihani. Nastane vnetje, ki je lahko predvsem nevarno za starejše slabotne bolnike.

c)      Razložite intervencije zdravstvene nege za preprečevanje zapletov pri dolgotrajnem ležanju!

rzp:

*        Zmanjšanje, odstranjevanje pritiska in preprečevanje strižne sile (blazine, vložki, specialne postelje, posebno izpostavljena mesta dodatno obložimo, roho blazina, ovčje krzno, aktivno in pasivno razgibavanje bolnika, osvežilno umivanje z blago masažo)

*        Obračanje bolnika (kontinuirano 24h na dan, bolnike na meji ogroženosti obračamo na vsake 3-4 ure, ogrožene vsaki 2 uri, zelo shujšane ali zelo debele pa vsako uro, nastavimo list obračanja)

*        Nega kože (umivanje, pri občutljivi in suhi koži uporabljamo nealkalna mila, uporabljamo losjon, pomembno je tudi čisto suho in mehko perilo brez gub, če se bolnik poti uporabljamo primerno posteljno perilo ki je zračno)

*        Dobra prehranjenost bolnika (bogata beljakovinska in vitaminska prehrana – dvigujemo odpornost organizma, dovolj tekočine)

tromboza:

*                          Pravilen položaj bolnika (zaradi nevarnosti tromboembolije, nog po operaciji ne dvigujemo)

*                          Zgodnje vstajanje bolnika (na dan po operaciji, naslednji dan, kadar pa bolnik ne more vstati iz postelje uvedemo dodatne ukrepe za gibanje)

*                          Razgibavanje v postelji (različne vaje z arazgibavanje – krčenje in iztegovanje prstov na nogi, dviganje in spuščanje nog, kroži z nogami, noge izmenično krči in izteguje, noge upre v tla in se dviguje v križu, v postelji simulira vožnjo kolesa)

*                          Kompresija (elastična kompresija – nogavice s pravilno kompresijo, elastični povoji, antitrombozne nogavice – elastične, nogavice se oblačijo leže, nosijo se 24h, dnevno opazujemo in negujemo kožo nog, elastični povoj uporabljamo kadar nimamo primernih nogavic)

otrdelost sklepov – kontrakture:

*                          Fiziološki položaj sklepov (kadar bolnik nima predpisanega posebnega terapevtskega položaja)

*                          Vaje razgibavanja (pasivne – pri ležečih bonikih vsaj 2x dnevno, počasi in previdno, z eno roko fiksiramo sklep – z drugo razgibavamo, čimprej jih nadomestimo z aktivnimi vajami, aktivne – bolnik aktivno sodeluje)

zastojna pljučnica:

*                          Dihalne vaje, Aktivno in pasivno razgibavanje v postelji, Obračanje bolnika, Dobra hidracija bolnika, Izkašljevanje bolnika, Primerna mikroklima v prostoru

 

4. Opišite pravila za pravilno premikanje in dvigovanje pacienta.

Pripomočki za varno dvigovanje in premikanje pacienta so:  

– različna držala, ki so pritrjena na steno, sprehajalna palica, bergla, hodulja,

– drseča podloga, drseča deska (rollbord),

– različni pasovi za dvigovanje in premikanje, vrtljiv podstavek ali krožnik,

– invalidski voziček, osebno dvigalo za pacienta, kopalno dvigalo.

Pripomočki povečajo stabilnost pacienta, nudijo oporo, zmanjšajo obremenitev, olajšajo premikanje in dvigovanje.

 

b) Pravila za varno dvigovanje in premikanje pacienta so:  

–  Obujemo varne in udobne čevlje, ki ne drsijo, obleka naj bo udobna in naj ne utesnjuje.

–       Ugotovimo, kaj lahko pacient naredi sam in ga pri tem spodbujamo. Pripravimo pripomočke, ki jih bomo potrebovali, npr. desko za premeščanje, pasove, dvigalo za pacienta.

–       Poskrbimo za varno okolje, odmaknemo vse ovire in si uredimo dovolj prostora za gibanje.

–       Posteljo dvignemo na primerno višino.

–       Stojimo z rahlo razmaknjenimi stopali, kar nam omogoča stabilnost. Vzravnamo hrbtenico in pokrčimo kolena.

–       Imeti moramo zanesljiv prijem. Pacienta držimo čim bližje sebi. Pri dvigovanju stisnemo mišice medeničnega dna.

–       Izvajamo enakomerne gibe. Kadar dvigujemo v skupini, izberemo vodjo in delamo usklajeno.

Uporabljamo pripomočke za premikanje, dvigovanje in premeščanje pacienta.