- Izobraževalni portal iz zdravstvene nege za vse dijake srednjih zdravstvenih šol http://srednja.zdravstvena.info - http://srednja.zdravstvena.info -

Zapiski iz zdravstvene nege

POKLICNA TAJNOST:
Zavezuje vse zdr. delavce k molčečnosti o varovancu oz. o bolniku. O njegovem zdr. stanju se smejo pogovarjati le na določenih mestih (vizita, negovalni tim..). Prav tako ne smejo dajati podatkov osebam, ki niso ožji bolnikovi sorodniki. Informacij tudi ne dajejo po telefonu.

ETIKA:
Je teoretična znanost o tem, kako naj živimo oz, kaj je za človeka vrednota in kaj ne. Delo med. sestre in tehnika zdr. nege ima močan vpliv na zdravje in življenje ljudi, zato je njuno delo zelo odgovorno in je etižna drža med. sestre in tehnika zdr. nege toliko pomembnejša.

UGOVOR VESTI:
Pomeni, da zdr. delavec lahko odkloni negovalno intervencijo, če sodi, da ta ni v skladu z njegovo vestjo in mednarodnimi pravili etike. O tem mora obvestiti zdr. zavod, ki mora to upoštevati, vendar bolniku zagotoviti nemoteno zdr. varstvo. Zdr. delavec pa ne sme odkloniti NMP.

  1. I.        KODEKS ETIKE:
    Ima namen, da pomaga med. sestri in tehniku zdr. nege pri oblikovanju etičnih vrednot in jima je vodilo in vzpodbuda pri zahtevnem delu zdr nege. Med. sestre in tehniki zdr. nege morajo poznati etična načela in se po njih tudi ravnati. Spoštovanje in razvijanje humanih vrednot poklica omogoča med. sestri in tehniku zdr. nege večje zadovoljstvo pri delu ter osebno rast. Kodeks etike ima 9 načel in sicer:
  2. II.      načelo: Med. sestra skrbi za ohranitev življenja in zdravja ljudi. Svoje delo je dolža opravljati humano, strokovno in odgovorno ter v odnosu varovanca spoštovati njegove individualne potrebe in vrednote.
  3. III.    načelo: Med. sestra spoštuje pravico varovanca do izbire in odločanja.
  4. IV.    načelo: Med. sestra je dolžna varovati kot poklicno skrivnost podatke o zdr. stanju varovanca, o vzrokih, okoliščinah in posledicah tega stanja.
  5. V.      načelo: Med. sestra spoštuje dostojanstvo in zasebnost varovanca v vseh stanjih zdravja, bolezni in ob umiranju.
  6. VI.    načelo: Med. sestra je dolžna nuditi varovancu zdr. nego, za katero je pristojna in odgovorna.
  7. VII.  načelo: Delovanje med. sester mora temeljiti izključno na odločitvah v korist varovanca.

VIII.načelo: Zdr. obravnava varovancev naj predstavlja skupno prizadevanje strokovnjakov različnih zdr. poklicev; med. sestra mora priznavati in spoštovati delo sodelavcev.

  1. IX.    načelo: Med. sestra naj vedno ravna v skladu z usmeritvami, ki zagotavljajo boljše zdravje in nadaljni razvoj zdravstva v družbi.
  2. X.      načelo: Poklicne organizacije med. sester sprejemajo odgovornost za varovanje in podpiranje etičnih načel v zdr. negi. Izpolnitev teh nalog pa od njih zahteva, da se odzivajo na potrebe in zakonite interese varovancev ter med. sester.

MOTNJE ZAVESTI:
Sem štejemo vsa odstopanja od normalnega stanja zavesti. To so stanja, pri katerih se zavest spreminja kvantitativno (somnolenca, sopor, koma) ali kvalitativno (zmedenost, delirij).

delirij (blodnjavost): bolnik je nemiren, zmeden, evforičen, prestrašen, najbolj znan je alkoholni delirij
Ostali znaki motnje zavesti so:

-motnje senzibilitete (občutljivosti)
-motnje motorike (gibljivosti)
-motnje koordinacije (smotrnega usklajevanje)
-motnje govora

OHROMITVE:
So motnje gibanja ali motorike. Ločimo: nepopolne (pareza) in popolne (plegija, paraliza).
Glede na prizadetost posameznih delov telesa poznamo:

EXTRAPYRAMIDALNA motnja gibanja
opazimo jo kot nehotno držo teleso pri gibanju slkepov in kot spremembo mišičnega tonusa.
PREPREČEVANJE RAZJEDE ZARADI PRITISKA-PRELEŽANINA (DEKUBITUS):
Koža je lahko le rahlo odrgnjena ali pa gre za globoko kožno okvaro (dekubitusna rana). V strokovni literaturi najdemo zelo različne delitve ran na več stadijev.
Na nastanek preležanine lahko vpliva več zunanjih in notranjih faktorjev, v osnovi pa so zmeraj prisotni naslednji: dalj časa trajajoči pritisk, strižna sila-sila drsenja, rizični faktorji.
NEGOVALNE INTERVENCIJE: zmanjšanje, odstranjevanje pritiska in preprečevanje strižne sile, obračanje bolnika, nega kože in dobra prehranjenost bolnika.
ZN PRI RAZJEDI ZARADI PRITISKA:
-povrnitev prekrvavitve ulceroznega tkiva ob popolni odstranitvni pritiska
-odstranitev nekroze s kirurškim postopkom ali z encimi
-osrkbo lokalne infekcije z lokalnimi razkužili
-izbiro obveze, ki nudi fiziološke pogoje za tvorbo granulacijskega tkiva
-izboljšanje splošnega bolnikovega stanja, kar dosežemo s pravilno prehrano in zadostnim gibanjem

PREPREČEVANJE TROMBOZE:
Tromboza pomeni tvorbo krvnih strdkov na žilni steni. Najpogosteje se pojavi v venah nog in medenice. Na nastanek tromboze vplivajo 3 faktorji, ki se med seboj dopolnjujejo in sicer:

motnje strjevanja krvi

ZGODNJI ZNAKI tromboze so:
-bolečine vzdolž vene ali bolečine na podplatih
-lokalna vročina, kasneje rdečina in oteklina prizadete ekstremitete
-dvig telesne temperature in pulza-znaki vnetja
NEGOVALNE INTERVENCIJE:
-pravilen položaj bolnika
-zgodnje vstajanje bolnika
-razgibavanje v postelji
-kompresija ven
PREPREČEVANJE OTRDELOSTI SKLEPOV-KONTRAKTUR:
Otrdelost sklepa je gibalna omejitev sklepa. Nastane zaradi skrajšanja mišic, vezi in zmanjšanja sklepnih ovojnic. Kontrakture povzročaju omejitve gibanja in bolečine.
Poznamo različne vrste kontraktur:

kontrakture zaradi slabe nege nastanejo kot posledica nepravilnega položaja in mirovanja v mavcu ali na opornici

K NASTANKU KONTRAKTUR SO NAGNJENI BOLNIKI Z :
-vnetimi sklepi
-degenerativnimi obolenji
-ohromitvami
-poškodbami
-opeklinami v bližini sklepov
-dolgotrajnim mirovanjem

NEGOVALNE INTERVENCIJE:
-fiziološki položaj sklepov
-vaje za razgibavanje

SPREJEM BOLNIKA NA ODDELEK:
Iz sprejemne ambulante napotijo bolnika v kopalnico, kjer se preobleče v bolniško perilo. Svojo obleko preda v hrambo in kot potrdilo prejme listek za obleko, lahko pa pošlje obleko domov. Pri umivanju oz. kopanju bolnika opazujemo. Vidimo lahko spremembe na koži, kot so: vnetja kože, izpuščaje, odrgnine, potplutbe in druge spremembe. Tako pripravljenega bolnika tehnik zdr. nege spremlja na oddelek. Tam ga preda odgovorni sestri. Ta bolnika sprejme in se mu čim bolj razločno predstavi. Predstavi mu tudi tehnika zdr. nege, ki je odgovoren za sobo, v kateri bo bival. Kadar je možno, naj bolnik sam izbere posteljo. Pokaže mu nočno omarico, garderobno omaro, stranišče, kopalnico in preiskovalnico. Bolniku, ki tega ne ve, pove, kateri zdravnik ga bo zdravil.

Sprejem bolnika na oddelek je lahko:

VITALNE FUNKCIJE:
TEMPERATURA
Normalna tempertura je od 36°C do 37,2°C. Običajno merimo temperaturo aksilarno (pod pazduho) in rektalno (v debelem črevesju). V ustih je temperatura višja za 0,3°C, v črevesju pa celo 0,5°C kot pri merjenju pod pazduho. Hkratno merjenje aksilarne in rektalne temperature je potrebno pri sumu na vnetje v treb. votlini.
Hipotermija-znižana temperatura pomeni vrednost pod 36°C.
Hipertermija-zvišana temperatura
Delimo jo na: subfebrilno temperaturo (od 37,1 do 37,8°C), zmerno vročino (od 37,9 do 38,4°C), visoko vročino (od 38,5 do 40°C) in pa zelo visoko vročino (40°C in višje).
Spremljajoči znaki povišane telesne temperature so: utrujenost, pomankanje apetita, bolečine v sklepih, glavobol, tahikardija in tahipnea.
Pri vročini so objektivni znaki: rdeča, topla koža in svetleče oči. Visoko vročino pa spremlja tudi potenje.
Glede na vzrok ločimo:
=> bakterialno temperaturo (nastane zaradi vpliva bakterij in njihovih toksinov)
=> aseptično temperaturo (pride zaradi resorpcije sekretov iz ran ali podplutb)
=> centralno temperaturo (nastane zaradi poškodbe CŽS;npr. pri poškodbi možganov)
=>temperatura zaradi tuje beljakovine (organizem je ne sprejme zato nastanejo reakcije, ki jih spremlja zvišana temperatura; npr. pri cepljenjih).
Febris continua-stalno visoka temperatura z majhnim nihanjem, niha le za eno ali dve desetinki stopinje
Febris remittens-temperatura z močnejšim nihanjem, za 1,5°C, vendar ne pade na normalo
Febris intermittens-nihanje je močnejše za 1,5 do 2°C, pade na normalno (pri sepsah)
Vročina poteka v 3 stadijih:
1.STADIJ: naraščanje temperature spremlja mrzlica
2.STADIJ: bolnik ima vročino
3.STADIJ: temperatura pada

DIHANJE:
Pri dihanju opazujemo gibanje prsnega koša, dviganje (vdih-inspirij) in padanje (izdih-ekspirij), globino in ritem dihanja. Inspirij in ekspirij sta en dihljaj. Ko opazujemo dihanje, štejemo dihljaje na minuto in frekvenco zabeležimo. Pri dihanju opazimo tudi gibanje nosnic, prsnega koša in trebuha ter obremenitev pomožnih dihalnih mišic. Takoj po štetju vpišemo rezultat v dokumentacijo. Na tepmeraturnem listu je označeno z zeleno barvo.
Normalno dihanje (eupnea)
-40 do 44 vdihov ali izdihov pri novorojenčku
-25 do 30 pri malem otroku
-16 do 18 pri odraslem človeku
TAHIPNEJA (pospešeno dihanje)
BRADIPNEJA (upočasnjeno dihanje)
DISPNEJA (oteženo dihanje)
APNEJA (prenehanje dihanja)
KUSSMAULOVO DIHANJE (globoko, počasno in enakomerno)
HIPERVENTILACIJA (prekomerno, stopnjevano dihanje)
POVRŠINSKO DIHANJE (hipoventilacija-je običajno varovalno dihanje)
PISKAJOČE DIHANJE (stridor-nastane zaradi zožitve dihalnih poti)

PULZ:
Pulz lahko tipamo povsod, kjer poteka arterija na površini in ima spodaj trdno podlago na katero jo lahko pritisnemo.
Pulz lahko merimo na naslednjih arterijah:
-vratna arterija (a.carotis)
-koželjnična arterija (a.radialis)
-arterija na notranji strani nadlahti (a.brachialis)
-senčnična arterija (a.temporalis)
-stegenska arterija (a.femoralis)
-podkolenska arterija (a.poplitea)
-arterija na hrbtišču stopala (a.dorsalis pedis)
Pri tipanju pulza čutimo, ali srce bije počasi, hitro, močno ali slabo. Pri pulzu štejemo frekvenco, zaznavamo ritem in kvaliteto.
FREKVENCA PULZA:
=>novorojenči imajo frekvenco pulza okoli 140/min
=>otroci do 2.leta 120/min
=> v 4. letu 100/min
=> v 10. letu 90/min
=> v 14 letu 85/min
=> odrasli: 60-80/min
TAHIKARDIJA (pospešen pulz nad 100/min)
BRAHIKARDIJA (upočasnjen pulz po 60/min)

KRVNI TLAK (RR)
Normalne vrednosti so odvisne od starosti, spola in konstituicije. Na tlak vplivajo še mirovanje, spanje, aktivnost, lega telesa, psihično stanje.
RR: => dojenčki imajo 75/50 mmHg
=>šolski otroci 95/60 mmHg
=>odrasli pa 110-140/60-80 mmHg
HIPERTONIJA ali HIPERTENZIJA (zvišan RR pri arteriosklerozi, debelosti, ledvičnih obolenjih)
HIPOTONIJA ali HIPOTENZIJA (znižan RR, pade pri motnjah v delovanju srca in krvnega obtoka, šoku, izgubi krvi)

POMOČ PRI IZKAŠLJEVANJU IN IZLOČANJU IZMEČKA:
Ležečega bolnika posedemo (če je le to mogoče), nagnemo ga naprej, da bo lažje kašljal. Ponudimo mu papirnat robec, da se bo lahko obrisal. Nemočnega bolnika uredimo sami. Za bolnika, ki kašlja, morajo biti pripomočki vedno pripravljeni na nočni omarici. Tako lahko manjši zastoj sluti odstrani bolnik sam s spontanim produktivnim kašljanjem. Ob nekaterih bolezenskih stanjih pa sluz kljub kašljanju ostaja v dihalnih poteh-pravimo, da je kašelj neproduktiven.
Prizadetim bolnikom moramo zastajajočo sluz iz dihalnih poti odstraniti.
UKREPI ZA IZLOČANJE IZMEČKA:
Izkašljevalne vaje, izkašljevalni položaji-drenažni, inhalacije, aspiracija dihalnih poti. Z izkašljevalnimi vajami izzovemo kašljanje. Cilj izkašljevalnih vaj je odstranitev izmečka. Izkašljevalne vaje vedno odredi zdravnik, izvaja jih fizioterapevt, ki mu pri najpreprostejših vajah pomaga tehnik zdr. nege.

SPREMEMBE NA KOŽI:
Pri vsakodnevnih negovalnih postopkih imamo veliko možnosti, da opazujemo spremembe na bolnikovi koži, kot so:
-razni izpuščaji
-znaki vnetja
-znaki glivičnih obolenj
-preboj krvi skozi obvezo
-otekline
-sprememba barve
-sprememba temperature
-krvavitve v koži in podkožju

STROKOVNI IZRAZI POVEZANI Z MOTNJAMI HRANJENJA:
Znaki dehidracije so: koža izgubi turgor, sluznica je suha in spokana, nastopi sprememba glasu, nato zamegljena zavest in apatija.
BOLEZENSKI ZNAKI:
Anoreksija nervosa: je ekstremna shujšanost, ki nastane zaradi shujševalne kure
Bulimija nervosa: pomeni odvisnost od hrane in izzivano bruhanje
Kaheksija: je visoka stopnja shujšanosti, kjer podkožja sploh ni
Podhranjenost: kaže se v pretankem podkožju. Bolnik je suh, utrujen in ne zmore večjih naporov.
Pridobivanje na telesni teži: je običajno posledica napačnih prehranskih navad in prevelikega uživanja hrane.
Debelost (adipositas): je preveč maščobnega tkiva v telesu, ki je lahko razdeljeno enakomerno ali ne. Prizadeti je slabše gibljiv, hitro se utrudi, težje diha in se poti.
Boleče požiranje (disphagia): je kompleksen simptom pri požiranju in motnjah transporta hrane. Najpogostejši vzroki so: vnetje požiralnika, krči, izboklina na požiralniku, benigni ali maligni tumor in ohromitev žvekalnih in požiralnih mišic.
Slaba prebava (dispepsia): pomeni motnja v prebavi ali simptom organskega obolenja prebavnega trakta. Do motenj v prebavi lahko pride tudi pri hitrem požiranju hrane, nezadostnem žvečenju, močnem kajenju, psihičnih obremenitvah in podobnem.
Kolcanje (singultus): je povzročeno z nenadnim, pogosto ritmičnim krčenjem trebušne prepone, ki je samovoljno in nanj ne moremo vplivati.
Inspekcija (ogledovanje)
Aspiracija (vsrkavanje)
Avskultacija (prisluškovanje)

MOTNJE MIKCIJE:
DISURIJA: Uriniranje je boleče, oteženo, z zmanjšanim pritiskom. Prizadeti pogosto urinira po kapljicah.
POLAKSIURIJA: Pogosto boleče uriniranje v majhnih količinah, pri čemer je 24-urna količina lahko normalna.
NIKTURIJA: Je izločanje večjih količin seča ponoči zaradi povečanega izločanja.
ENURESIS NOCTURNA: Je nočno močenje postelje.
POLIURIJA: Pomeni patološko povečanje 24-urnega seča nad 2000ml.
OLIGURIJA: Je zmanjšanje dnevne količine seča na 100 do 400ml.
ANURIJA: Pomeni, da zaradi motnje v delovanju ledvic ni produkcije seča.
RETENCIJA URINA: Je zastoj seča v mehurju.
RESIDUALNI SEČ(ostanek urina): Je seč, ki ostane po spontani mikciji v mehurju in ga lahko odvzamemo s katetrom.
INKOTINENCA SEČA: Je nehotno oz. nekontrolirano uhajanje seča iz sečnice.

INKOTINENCA IN ZDR. NEGA INKOTINENTNEGA  BOLNIKA:
Inkotinenca ni bolezen, ampak je znak motnje v organizmu. Inkotinentni bolnik je nezmožen samovoljno zadrževati seč. Prizadeti urinira mimo svoje volje.
VRSTE INKOTINENCE:
-uretralna inkotinenca  (uhajanje seča skozi sečnico)
-ekstrauretralna inkotinenca (seč uhaja mimo sečnice zaradi fistule ali ekstrofije mehurja)
Pri uretralni inkotinenci ločimo:
-stresno inkotinenco (seč uhaja sekundarno po nenadnem porastu pritiska v trebušni votlini)
-ower flow (značilno je puščanje seča po kapljicah)

ZAPRTJE (obstipacija):
Je simptom, ki se kaže v nerednem in pomankljivem izločanju tdrega blata. Spremljajo ga glavobol, slabo počutje in bolečine pri odvajanju.
VZROKI obstipacije so lahko:
-motnje v presnovi, nepravilna prehrana
-mehanična zapora v črevesju, hemoroidi
-nevrološke motnje
-premalo gibanja, ohlapnost mišic
-psihični vzroki
-psihološki problemi
Bolniku svetujemo hrano, ki ima veliko balastnih snovi in pospešuje peristaltiko. Odvajalom se raje izogibamo. Spremenijo namreč delovanje prebavnega sistema in pogosto se razvije odvisnost.

DRISKA (diareja):
Je odvajanje tekočega blata.
VZROKI so:
-premalo prežvečena hrana
-nevrovegetativni dražljaji
-zastrupitev s hrano, gobami ali drugimi toksini
-vnetna obolenja črevesja
-sindrom malabsorpcije
-pomankanje sokov trebušne slinavke in/ali žolča
KAJ JE VAŽNO PRI DRISKAH:
-karenca hrane in ruski čaj oz. časj posušenih borovnic, dokler se driska ne ustavi
-dovajanje dovolj tekočine, elektrolitov in nadomeščanje soli, dokler se driska ne ustavi
-primerna hrana (surova naribana jabolka in pretlačene banane)
-skrbna intimna nega in pri poškodovani koži ob analni odprtini zaščita z zaščitnim sredstvom, mila ne uporabljamo

TENEZEM:
Pomeni trajajoče boleče siljenje na blato z minimalnim odvajanjem blata ali celo brez defekacije. Vzrok je zaprtje sfinktra zaradi krča mišice sfinktra; pojavlja se pri vnetnem draženju.

INKOTINENCA BLATA:
Gre za nezmožnost zadrževanja blata, do česar privede odpoved mišice zapiralke zadnjične odprtine.
VZROKI so:
-nesposobnost kontrole sfinktra
-razne ohromitve ali ohromitev sfinktra
-tumorji v anusu ali zadnjem delu črevesa