Javno zdravje in epidemiologija

1. 1.     Razvoj javnega zdravja: obdobje sanitarnega javnega zdravja (1840 – 1900)!

–          Predhodniki:

• I. L. Danilevsky (1784):

»Moč oblasti je najboljši zdravnik.«

• J. P. Franck (1786):

»Medizinische Polizei«:
Varovanje zdravja pomeni dolžnost države, ki mora urediti življenje tako, da to ne škodi zdravju prebivalstva.

• Nj. Svetl. Princ G. A. Potemkin:

»Sicer pa je najbolje, da se vojaki umivajo in strižejo, kot pa da se pudrajo in nosijo lasulje.«

–          Predstavniki:

• J. Guerin (1848):»Socialna medicina se mora ukvarjati s problemi odnosa medicina in države (socialna fiziologija, socialna patologija, socialna higiena in socialna terapija).«
• Rudolf Virchow (1848):»Medicina je socialna znanost in politika ni nič drugega kot medicina velikih razsežnosti.«
• A. Grotjahn:»Socialna medicina obstaja kot deskriptivna in normativna znanost o pogojih in ukrepih za posploševanje higienske kulture.«

–          Rudolf VIrchow je leta 1848 opredelil temelje prakse socialne medicine in zagovarjal reformo medicine na podlagi treh principov:

• Zdravje je predmet neposredne družbene skrbi
• Socialno in ekonomsko stanje neposredno vplivata na zdravje in bolezni, njihovo soodvisnost je potrebno znanstveno preučevati
• Ukrepi za varovanje zdravja in za boj proti boleznim morajo biti socialni in medicinski

–          Konkretni mejniki: Velika Britanija (1842 – 1856):

• Sprejet zakon o javnem zdravju
• Organiziran prvi tečaj iz javnega zdravja
• W. Farr: zdravstvena statistika
• J. Snow: epidemiologija
• E. Chadwick: sanitacija v skupnosti

–          John Snow – London – 1854 (kolera):

• »Na Broad street je pivovarna, v kateri nobeden od pivovarjev ni umrl za kolero. Gospod Huggins, lastnik me je obvestil, da med epidemijo nihče od delavcev sploh ni zbolel za kolero, vsaj ne resno, razen morda dveh, ki pa sta se samo nekoliko slabše počutila. Možje lahko med delom popijejo malo žganja in kolikor želijo piva, in gospod Huggins je prepričan, da vode sploh ne pijejo. Prav gotovo pa ne tiste, ki se jo dobi na črpalki na Broad street.«
• Snow je tudi opazil, da je voda iz črpalke motnja, stanovalci v bližini pa so povedali, da je voda nekaj dni pred epidemijo kolere smrdela. Vodnjak, iz katerega se je napajala črpalka, je segal do 9 metrov globoko, a na globini 7 metrov je v bližini tekla ozka in razpokana kanalizacijska cev.

–          Novi pojmi v tem obdobju:

• Javno zdravje – pojem, ki označuje vsebine, ki zadevajo naloge države in državne oblasti pri varovanju zdravja.
• Socialna medicina, socialna higiena, socialno zavarovanje, socialne bolezni

1. 2.     Razvoj javnega zdravja: obdobje razvoja preventivnih institucij!

–          Obdobje razvoja preventivnih institucij je trajalo od leta 1900 do leta 1930.

–          Predstavniki:

• N. A. Semaško (1917):»Socialistična družba bo razširila vsa družbena protislovja.«
• C. E. A. Winslow (1923):
  • Javno zdravje je:
    • Znanost in umetnost preprečevanja bolezni, podaljševanja trajanja življenja in krepitve fizičnega zdravja
    • Uspešno organiziranje naporov skupnosti pri sanaciji okolja in odpravljanju okužb v skupnosti, pri vzgoji oseb po načelih osebne higiene, pri organizaciji medicinske in negovalne dejavnosti za zgodnjo diagnostiko in preprečevanje bolezni
    • Ter razvoj ustreznih družbenih mehanizmov, ki posamezniku in skupnosti lahko zagotavljajo življenjski standard, potreben za vzdrževanje zdravja.
    • Andrija Štampar:
      • Socialna medicina je znanost, ki se ukvarja s preučevanjem prepletenosti socialnih in patoloških razmer v življenju prebivalstva in razvijanjem ukrepov socialne narave za izboljšanje ljudskega zdravja (10 načel)
      • Ta 10 načela so:
        • 1. načelo: Osveščenost ljudstva je pomembnejše od zakonov
        • 2. načelo: V družbeni skupnosti je najbolj potrebno pripraviti teren za pravilno razumevanje zdravstvenih vprašanj
        • 3. načelo: Nacionalno zdravje in njegovo utrjevanje nista monopol zdravnikov. Z njim se morajo ukvarjati vsi. Zdravnik mora bit socialni delavec.
        • 4. načelo: Z individualno terapijo se lahko veliko doseže, vendar le socialna terapija lahko privede do pravih uspehov.
        • 5. načelo: Zdravnik ne sme biti ekonomsko odvisen od bolnikov, ker ga to ovira pri reševanju bistvenih nalog.
        • 6. načelo: Pri izvajanju zdravstvenega varstva se ne sme čutiti razlik med revnimi in bogatimi.
        • 7. načelo: Zdravnik je ljudski učitelj.
        • 8. načelo: Zdravstvo je potrebno organizirati tako, da bo zdravnik iskal bolnika in ne nasprotno.
        • 9. načelo: Zdravstveno varstvo je ekonomska in ne humanitarna dejavnost.
        • 10. načelo: Delovno mesto zdravnika so kraji, kjer ljudje živijo, ne pa laboratoriji in ordinacije.

–          Otvoritev »School of nursin« leta 1948, Yale, ob 25-ti obletnici definicije javnega zdravja.

–          Konkretni mejniki:

• Slovenija (med I in II svetovno vojno Dravska banovina):
  • Ustanavljanje higienskih zavodov (»Centralni higienski zavod« v Ljubljani ustanovljen 16.7.1923)
  • Zagreb: ustanovitev »Škole Narodnog Zdravlja« – 1927

–          Slovenija: konkretni mejniki – ustanavljanje zdravstvenih zavodov:

• 1921: Venerološki ambulatorij v Ljubljani, Mariboru in Celju
• 1922: Stalna bakteriološka stanica v Ljubljani
• 1923: Stalna bakteriološka stanica v Celju, Zavod za zaščito mater in dece v Ljubljani
• 1924: Šolska poliklinika v Ljubljani, Pasteurjev zavod in Proti TBC dispanzer v Celju
• 1926: Posvetovalnica za matere v Trbovljah, ZD v Lukovici
• 1927: Šolska poliklinika v Celju, Posvetovalnica za matere v Trbovljah
• 1928: Šolska poliklinika v Kranju
• 1929: ZD v Tržiču in Cerkljah ob Krki, Antirabični laboratorij v Ljubljani
• 1930: Otroški dispanzer v Kranju, Šolska poliklinika v Novem Mestu, ZD v Medvodah, Šentvidu, Murski Soboti, Mariboru, Rogatcu, Počitniški dom na Rakitni

1. 3.     Novo javno zdravje (New Public Health)!

–          Obdobje novega javnega zdravja se je začelo leta 1975 in traja še danes.

–          M. Lalonde (1974): Pojav gibanja »Novo javno zdravje« – dve stopnji:

• Oblikovanje jasnih ciljev družbene politike na področju zdravstva, ki temelji na:
  • Lastnih (nacionalnih) izkušnjah
  • Načelih pravice do zdravja
  • Družbene pravičnosti
  • Kritično in objektivno raziskovanje stvarnosti

–          Povzetek temeljnih razmišljanj o novem javnem zdravju:

• M. I. Roemer (2000): Izraz »Novo javno zdravje« ima kot pridevnik in samostalnik ožji in širši pomen:
  • V ožjem pomenu definira določene organizirane preventivne aktivnosti, še posebej v zvezi s sanitacijo okolja in preprečevanjem širjenja nalezljivih bolezni
  • V širšem pomenu definira široko področje organiziranih aktivnosti, ki vključuje vzpostavitev vseh zvrsti zdravstvenega varstva in ostalih komponent, ki omogočajo nemoteno funkcioniranje konkretnega nacionalnega sistema zdravstvenega varstva. Gre za probleme v zvezi z življenjskim slogom prebivalstva, okoljem, pripravo virov (humanih in zmogljivosti), organizacijo programov, razvojem ekonomskih temeljev sistema zdravstvenega varstva in za vrsto strategij, ki morajo zagotoviti pravičnosti in kvaliteto v porazdelitvi uslug sistema zdravstvenega varstva.
  • Ncayiyana D. in sod. (1995): »Novo javno zdravje« ni toliko koncept kot filozofija, ki se trudi razširiti tradicionalno razumevanje javnega zdravja:
    • Vključuje in upošteva zdravje posameznika skupaj z zdravjem populacije
    • Ukvarja se s sodobnimi problemi zdravja, ki se tičejo pravičnega dostopa do uslug konkretnega sistema zdravstvenega varstva, okolja, političnega ustroja oblasti, ter socialnega in ekonomskega razvoja
    • Trudi se uvrščati zdravje v razvojne okvire (regij, držav,…) na način, ki zagotavlja varstvo zdravja v javni politiki
    • Predvsem pa se »Novo javno zdravje« ukvarja z aktivnim delovanjem. Pri tem skrbi za pripravo konkretnih načrtov reševanja žgočih problemov sedanjosti za identifikacijo uporabnih strategij pri takšnih aktivnostih.

–          T. H. Tulchinsky in E. A. Varavikova (2000): Novo javno zdravje je:

• Celosten pristop k varovanju in izboljšanju zdravja posameznika in družbe, ki temelji na:
  • Ravnovesju med sanitarnimi, ekološkimi in zdravstveno promocijskimi preventivnimi ukrepi na osebni in skupnostni ravni, v
    • Koordinaciji s širokim razponom kurativnih, rehabilitacijskih in drugih dolgoročnih aktivnosti sistema zdravstvenega varstva

–          Socialna medicina in javno zdravje se tradicionalno smatrata kot medicinski znanstveni disciplini, ki se ukvarjata z zdravjem populacij in skupnosti.

–          Novo javno zdravje se ukvarja tudi z zdravjem posameznikov:

• Neposredno s posamezniki:
  • Delo z bolniki ali klienti tako kot vsak zdravnik zdravi svojega bolnika ali kot se izvede program cepljenja otrok
  • Posredno preko populacij in skupnosti:
    • Zmanjševanje izpostavljenosti dejavnikom tveganja v okolju (fizični ali socialni dejavniki tveganja, npr. z zmanjševanjem izpostavljenosti kontaminirani vodi, z informiranjem in formalnim izobraževanjem, …)

–          Razvoj in nekateri mejniki v »Novem javnem zdravju«:

• Alana Ata Decleration (1978): »Zdravje za vse« (»Health for All«). Kasneje »Zdravje za vse v 21. stoletju (revidirano in prilagojeno glede na stanje v različnih delih sveta: Health 21, Copenhagen, WHO Regional Office for Europe)
• Ottawa Charter (1986): »Prizadevanje za zdravje« (»Health Promotion and Health Education«)
• Adelaide Charter (1988): »Politika zdravja« (»Policy of Health«)
• Ljubljana Charter (1996): »Reforme zdravstvenega varstva« (»Reforms of Health Care«)

–          Opis dejavnosti:

• Novo javno zdravje upošteva dejstvo, da je zdravje posameznikov posredno in neposredno odvisno od socialnih in finančnih dejavnikov.
• Novo javno zdravje vključuje intervencije v:
  • Fizičnem in socialnem okolju
  • Življenjskem slogu posameznikov in njihovem odnosu do zdravja
  • Biomedicinskih metodah
  • Organizaciji zdravstvenega varstva in njegovem financiranju
  • Novo javno zdravje povezuje tradicionalne aktivnosti javnega zdravja in socialne medicine, kot so:
    • Sanitacija okolja
    • Nadzor nad nalezljivimi boleznimi
    • Zdravje mater in otrok in epidemiologija
    • S klinično dejavnostjo, vodenjem (managementom) sistema zdravstvenega varstva in promocijo zdravja

–          W. J. Clinton (2003):
»Politika vsebuje in vključuje spremembe, ki rešujejo življenja.«

1. 4.     Definicija in razdelitev epidemiologije!

–          Definicija:

• Epidemiologija je samostojna znanstvena veja medicine, ki preučuje pogostnost in razporeditev zdravstvenih problemov pri človeški populaciji v določenem času in prostoru, ter določa vlogo dejavnikov, ki na te probleme vplivajo.
• Epi–  nad- demos–  ljudstvo

  – logos–  veda

• Epidemiologija preučuje različne vplive na populacijo.
• Epidemiologija je znanost preučevanja dejavnikov, ki določajo pogostnost in razporeditev bolezni v populaciji.

–          Razdelitev:

• Prva razdelitev – opisna in analitična:
  • Opisna:
    • Preučuje pogostnost in razporeditev zdravstvenih problemov pri človeški populaciji v določenem času in prostoru
    • Analitična:
      • Išče vzroke nastanka različnih zdravstvenih problemov in preučuje vlogo ugotovljenih dejavnikov tveganja
      • Druga razdelitev – klasična in klinična:
        • Klasična:
          • Ukvarja se s populacijami
          • Preučuje vzroke zdravstvenih problemov v skupnosti, še posebej v zvezi s prehrano, okoljem, življenjskim slogom ter psihološkim, socialnim in duhovnim stanjem prebivalstva
          • Klinična:
            • Izvaja se v kliničnem okolju zaradi izboljšanja učinkovitosti diagnosticiranja, zdravljenja in postavljanja prognoze bolezni. Pomembna so razmišljanja o komorbidnosti.
            • Uporablja iste raziskovalne metode kot klasična epidemiologija
        • Tretja razdelitev – nalezljive in kronično degenerativne bolezni:
          • Epidemiologija nalezljivih bolezni:
            • V veliki meri odvisna od mikrobioloških in seroloških preiskav
            • Epidemiologija kronično degenerativne bolezni:
              • Odvisna od zapletenega vzorčenja in pravilne uporabe biostatističnih metod.

1. 5.     Pomen epidemiologije v medicini – določanje preprečljivih vzrokov bolezni (angleški akronim BEINGS)!

–          Preprečljive vzroke bolezni določamo s pomočjo kratice BEINGS:

• Biologic and Behavioral factors
• Environmental factors
• Immunologic factors
• Nutritional factors
• Genetic factors
• Services, Social factors and Spiritual factors

–          Behavioral factors (dejavniki življenjskega sloga – načina življenja):

• Kajenje (rak, srčno žilne bolezni, KOPB)
• Prekomerno uživanje alkohola
• Zloraba ilegalnih drog (odvisnost, AIDS, hepatitis, …)
• Vožnja v intoksiciranem stanju
• Umori in samomori
• Neprevidna in neodgovorna seksualna praksa (spolno prenosljive bolezni, AIDS, hepatitis, …)

–          Environmental factors (ekološki dejavniki – okolje):

• Lymska bolezen: Borrelia burdorferi se prenaša s klopi (Ixodes ricinus)
• Legionarska bolezen: Legionella pneumophila se uspešno razmnožuje v napravah za hlajenje in prezračevanje prostorov, ter v toplovodnih sistemih

–          Immunologic factors (imunološki dejavniki):

• Individualna in kolektivna imunost (črne koze)
• Imunodeficientna stanja:
  • Okužbe z HIV, AIDS
  • Genetske spremembe
  • Okužba
  • Aplikacije določenih cepiv in načinov
  • Zdravljenja
  • podhranjenost

–          Nutritional factors (dejavniki prehrane):

• Razlike v prehrani pogojujejo razlike v pogostnosti različnih bolezni pri različnih populacijah
• Pomen rib, vlaknatih hranil in maščob v prehrani
• Po merilih, ki veljajo v največjem delu sveta, ima celotno prebivalstvo Evrope in ZDA težave z zaprtostjo
• V Afriki je potrebno zelo previdno diagnosticirati vnetje slepiča bolnikom, ki ne govorijo angleško (francosko, …)
• Afriški študentje medicine v svojih 5 ali 6 letih izobraževanja običajno ne vidijo bolnikov s koronarno srčno boleznijo ali vnetjem slepiča
• Populacije z velikimi fecesi imajo majhne bolnišnice. Populacije z majhnimi fecesi imajo velike bolnišce.
• V tropski Afriki so redke naslednje bolezni:
  • Vnetje slepiča
  • Rak dojke in debelega črevesja
  • Koronarna srčna bolezen
  • Sladkorna bolezen
  • Hiatalna hernia
  • Žolčni kamni
  • Diverticulitis
  • Hemeroidi in krčne žile

–          Genetic factors (genetski dejavniki):

• Genetski zapis skupaj z dejavniki okolja in prehrane na zapleten način pospešuje ali zavira nastajanje določenih vrst bolezni, predvsem rakavih in srčno žilnih bolezni
• Populacijska genetika raziskuje distribucijo normalnih in abnormalnih genov v populaciji, ravnovesje med normalno in prizadeto populacijo, ter frekvence primerov z genetskimi mutacijami
• Zgodnja identifikacija (screening) redkih genetskih bolezni (fenilketonurija, kongenitalni hipotireoidizem, …)
• V prihodnosti identificiranja individualnih genotipov, ki bi jih bilo potrebno obvarovati pred stiki s specifičnimi dejavniki okolja (hrana, zdravila, življenjski slog) na delovnem mestu ali na domu

–          Services, Social factors and Spiritual factors:

• Znotraj sistema zdravstvenega varstva lahko ljudje tudi zbolijo. Približno 5% hospitaliziranih bolnikov zboli za katero od hospitalnih infekcij
• Religiozno prepričanje in religiozna praksa večkrat zmanjšata tveganje nastanka določenih bolezni – osebna prepričanja o smislu življenja, dostop do odpuščanja in podpora skupnosti imajo lahko močan vpliv na zdravje.
• L. Kolakowski – razmišljanja o svobodi in njenih pojavnih oblikah. Svoboda je neizogibno povezana s spoznavanjem meja, kar na koncu vključuje tudi spoznanje svetega (1991):»Človeštvo se ne more znebiti svoje potrebe po religiozni samo identifikaciji: kdo sem, od kod sem prišel, kam spadam, zakaj sem odgovoren, kaj pomeni moje življenje, kako se bom soočil s smrtjo? Religija je najvažnejši aspekt človeške kulture. Religiozne potrebe ni mogoče izobčiti iz kulture z racionalističnim zaklinjanjem. Človek ne živi samo z razumom.«

 

1. 6.     Epidemiologija: gostitelj, agens, okolje in vektor!

–          Naravni potek bolezni je mogoče opisati s triado dejavnikov:

• Gostitelj
• Agens
• Okolje
• Za mnogo bolezni je koristno dodati četrti dejavnik: Vektor

–

–          Gostitelj:

• Dejavniki »gostitelja« – zmožnost prilagoditve na zunanje dražljaje, ki jih povzročajo različni agensi. Na gostiteljevo odpornost vplivajo:
  • Genotip
  • Stanje prehranjenosti
  • Stanje imunskega sistema
  • Življenjski stil (način življenja)

–          Agens:

• Biološki agensi: kužni organizmi (bakterije, virusi, glivice), alergeni, cepiva, antibiotiki in hrana
• Kemični agensi: strupi (svinec, arzenik, …), različne vrste prahu, …
• Fizikalni agensi: kinetične energije (strele rane, vbodnine in udarnine, poškodbe pri trčenjih, …), sevanja, vročina, mraz, hrup, …
• Socialni in psihološki dejavniki: »stress«, revščina, …

–          Okolje:

• Okolje vpliva na verjetnost in okoliščine stika med gostiteljem in agensi:
  • Neprimerne sanitarne razmere
  • Slabo vzdrževane ceste in slabo vreme
  • Socialni, politični in ekonomski dejavniki (prenatrpana bivališča, šole, tovarne; politična struktura in ekonomska moč posameznih komponent družbe delno določata stanje prehranjenosti prebivalstva)

–          Vektor:

• Žuželke (komarji – malarija, rumena mrzlica, denga, meningoencefalitis, …)
• Členonožci (klopi – borelioza, meningoencefalitis, …)
• Živali (volkovi, rakuni, lisice – steklina, …)
• Ljudje (preprodajalci heroina, kokaina, …)
• Predmeti (okužene igle in brizge – okužba z HIV in hepatitis B in C, …)

1. 7.     Incidenca in prevalenca!

Incidenca:

Incidenca je frekvenca (število) novih primerov (bolezni, poškodb, smrti), ki se pojavijo v določeni populaciji v opazovanem času (običajno v 1 letu).

Prevalenca:

Prevalenca je frekvenca (število) primerov (bolezni ali drugih dogodkov) brez razlike med starimi in novimi primeri.

–          Točkovna prevalenca:

• Zabeležena v naprej določenem trenutku v času (»točki« v času)

–          Prevalenca v časovnem obdobju (periodična prevalenca):

• Zabeležena v določenem časovnem obdobju (vsota prevalence v točki na začetku intervala in incidence med intervalom)

Odnos med incidenco in prevalenco:

–          Kumulativna incidenca:

• Vsota letnih incidenčnih primerov skozi daljše obdobje

–          Dejavniki, ki vplivajo na prevalenco:

• Periodično (mesečno, letno, …) število novih primerov  incidenca
• Preseljevanje in odseljevanje bolnih oseb

–          Breme bolezni ali breme oskrbe:

• Poenostavljena enačba izračuna prevalence omogoča lažje razumevanje teh pojmov:prevalenca = incidenca  (povprečno) trajanje bolezni

–          Implikacije enačbe bremena ali bremena oskrbe:

• Visoka incidenca poveča prevalenco
• Podaljšanje preživetja simptomatskih bolnikov vpliva na obseg prevalence

1. 8.     Kategorije stopenj!

Stopnje delimo na naslednje kategorije:

–          Splošne ali grobe stopnje:

• Nanašajo se na celotno populacijo brez referenc na lastnosti posameznikov, ki so v njej

–          Specifične (in vzročno specifične) stopnje:

• Izračunajo se po kategorizaciji populacije v skupine z določenimi značilnostmi:
  • Primerjava vzročno specifičnih stopenj populacij v različnih državah mora upoštevati naslednje razlike:
    • Možnost dostopa do zdravstvene oskrbe v sistemih zdravstvenega varstva
    • Kvaliteta zdravstvenega varstva
    • Kvaliteta in slog diagnosticiranja bolezni

–          Standardizirane stopnje:

• Splošne stopnje, ki so modificirane zaradi odstranitve učinkov motečih spremenljivk

1. 9.     Zadostni in nujni vzroki nastajanja bolezni!

–          Zadostni vzroki nastajanja bolezni:

• Zadosten vzrok nastopa pred boleznijo in je z njo v naslednjem odnosu: če je vzrok bolezni prisoten, potem bo do bolezni povsem gotovo vedno prišlo
• Primer:
  • Primeri take vzročnosti so zelo redki, razen pri homozigotnih genetskih abnormalnostih, ki vedno vodijo do smrtnih bolezni (Tay-Sachsova bolezen, Retinoblastom, …)

–          Nujni vzroki nastajanja bolezni:

• Nujen vzrok nastopa pred boleznijo in je z njo v naslednjem odnosu: če je vzrok bolezni odsoten potem do bolezni ne more priti
• Primer:
  • Primeri take povezanosti so relativno pogosti, npr. v odsotnosti mikroorganizma Mycobacterium tuberculosis do TBC ne more priti.

1. 10.                        Dejavniki tveganja nastajanja bolezni!

–          Dejavnik tveganja je tista značilnost osebe (ali več oseb), ki ob svoji aktivni prisotnosti jasno poveča verjetnost določene bolezni v skupini ljudi, ki ta dejavnik imajo, v primerjavi s sicer enako skupino ljudi, ki tega dejavnika nimajo.

–          Primer:

• Dejavnik tveganja so največkrat individualne značilnosti, učinkujejo pa lahko kot nevarnostni ali varovalni dejavniki.

1. 11.                        Evaluacija časovnih trendov v epidemiologiji!

–          Dolgoročni časovni trendi:

• Implikacije dolgoročnih časovnih trendov so pomembnejše in se razlikujejo od implikacij, na katere kažejo posamezne epidemije ali izbruhi bolezni
• Na spremembe v dolgoročnih časovnih trendov lahko vplivajo:
  • Spremembe v načinih detekcije in diagnostike bolezni
  • Spremembe v poročanju o bolezni
  • oboje

–          Sezonske variacije:

• Pričakovane sezonske variacije je potrebno upoštevati pri ugotavljanju običajnega števila primerov ali stopenj določenih bolezni
• Pri veliko nalezljivih bolezni je možno opaziti močne sezonske variacije, ki so običajno odvisne od poti širjenja bolezni
• Prikaz:
  • Koledarsko leto:
    • Incidenco določene bolezni se predstavi od januarja preučevanega leta do januarja naslednjega leta
    • Epidemiološko leto:
      • Incidenco določene bolezni se predstavi od meseca z najmanjše incidence do istega meseca naslednjega leta
      • Poti širjenja:
        • Nalezljive bolezni – poti širjenja:
          • Respiratorna pot:
            • Gripa, prehladi, ošpice, norice pogostejše pozimi in zgodaj spomladi
            • Davica pogostejša v zgodnji jeseni
            • Pot širjenja s pomočjo žuželk, členonožcev, … :
              • Klopni menigoencefalitis, Lymska bolezen pogosti pozno spomladi ali poleti
              • Fekalno oralna pot (črevesne bolezni), če izvirajo:
                • Iz pitne vode so najpogostejše od maja do avgusta
                • Iz rekreacijskih vodnih virov (reke, jezera, bazeni) pa od junija do oktobra (črevesne bolezni, aseptični meningitis, …)

–          Druge vrste časovnih variacij:

• Nekateri zdravstveni problemi lahko variirajo glede na dneve v tednu:
  • Rekreacijske utopitve
  • Poškodbe pri pretepih
  • Smrti in poškodbe zaradi trčenj v prometu
  • Za nekatere bolezni še ni bilo mogoče natančno ugotoviti, zakaj pri njihovi incidenci prihaja do sezonskih variacij:
    • Multiplaskleroza je pogostejša spomladi
    • Peptični ulkus (Helicobacter pylori) je pogost spomladi in jeseni

1. 12.                        Pristranost!

–          Definicija:

• Pristranost je sistematična napaka, ki jo nehote uvedemo v raziskavo in ki povzroči, da se ocena pojava (frekvenca srčnega utripa, RR, …) sistematično razlikuje od stvarne vrednosti
• Pristranost vodi do neveljavnosti rezultatov raziskav

–          Značilnosti:

• Znana je kot diferenicalna napaka, nevaren vir podatkov pri epidemioloških raziskavah
• Pristranost običajno vodi do konzistentnih odklonov in izkrivljenosti v eno smer
• Do pristranosti pride:
  • Ob nesorazmerni razporeditvi primerov
  • Ob nesorazmerni detekciji rezultatov
  • Ob nesorazmerni izgubi primerov iz follow-upa (sledenja) različnih preučevanih skupin
  • Pristranost postane problematična:
    • Oslabi resnično povezanost
    • Privede do lažne povezanosti
    • Izkrivi sicer očitno smer povezanosti med spremenljivkami

–          Kategorije:

• Meritvena pristranost:
  • Do nje lahko pride ob zbiranju osnovnih ali podatkov iz follow-upa:
    • Merjenje višine ali teže bolnikov v obutvi (pri ženskah običajno višje pete – razlika v višini pet znotraj s spolom določenih skupin) ali obleki
    • Merjenje RR s pokvarjenimi ali nepravilno uporabljenimi aparati
    • Različni standardi v laboratorijih (pomen navedbe normalnih vrednosti)
    • Spominska pristranost:
      • Ljudje, ki so preboleli kakšno bolezen ali pa so še v rekonvalescenci, se bolje spominjajo morebitnih dejavnikov tveganja
      • Problematična lahko postane pri raziskovanju kongenitalnih anomalji:
        • Matere se običajno bolje spominjajo dogodkov med nosečnostjo (okužbe, zdravljenje, poškodbe), kar lahko privede do neprave (lažno pozitivne) povezave med dejavnikom tveganja (okužba zgornjih dihal) in izidom (kongenitalna anomalija)
        • Selektivna pristranost:
          • V primeru, da se je pri izbiri oseb, ki so vključene v epidemiološko raziskavo, vrinila pristranost na način, da opazovane osebe ne pomenijo reprezentativnega vzorca proučevane populacije, govorimo o selektivni pristranosti
          • Pristranost nabora:
            • Nabor primerov:
              • Običajno so v bolnišnicah primeri, katerih bolezenski stadij je težji kot pri tistih, ki se zdravijo ambulantno
              • Ugled ali lokacija bolnišnice lahko povzročijo, da primeri iz tega vira niso reprezentativni za celotno populacijo bolnikov, ki je sicer izpostavljena preučevanemu dejavniku tveganja
              • Nabor kontrol:
                • Pogosto bolj zahteven, ker morajo kontrole predstavljati celotno populacijo, iz katere so izšli tudi primeri
                • Kontrole v bolnišnicah se npr. lahko zelo razlikujejo od splošne populacije, zlasti glede na izpostavljenost preučevanemu dejavniku tveganja.
                • Avtoselektivna pristranost:
                  • V kolikor ljudje lahko sami odločajo o vključitvi v eksperimentalno ali kontrolno skupino v kakšni klinični raziskavi III. faze, se bodo v eksperimentalno raje vključevali bolj izobraženi, pogumnejši in bolje seznanjeni z zdravstvenimi problemi
                  • Resno bolni so bolj pripravljeni na sodelovanje pri preizkušanju novih zdravil, čeprav se zavedajo morebitne nevarnosti neznanih neželenih učinkov
                  • Notranja veljavnost (rezultati so veljavni za udeležence raziskave)
                  • Zunanja veljavnost (včasih ni jasno, na katere skupine ljudi je rezultate mogoče generalizirati)

1. 13.                        Naključne napake v epidemiologiji!

–          Naključna napaka ej znana tudi kot nediferencialna napaka; privede do rezultatov, ki imajo glede na naključne dejavnike previsoke ali prenizke vrednosti v približno enakih količinah

–          Naključna napaka ni tako resna kot pristranost, ker ne vodi do konzistentne izkrivljenosti v eno smer

–          Naključna napaka zmanjša verjetnost odkritja resnične povezanosti, ker zmanjša statistično moč raziskave

1. 14.                        Kohortne raziskave!

–          Definicija kohorte:

• Kohorta je jasno opredeljena skupina oseb s skupno statistično značilnostjo

–          Izbor udeležencev:

• V kohortnih raziskavah se najprej oblikuje eno ali več kohort s specifično izbiro oseb, ki so ali pa niso bile izpostavljene enemu ali več dejavnikom tveganja
• Posamezne udeležence v raziskavi se lahko izbere z naključnim izborom vzorca populacije

–          Izvedba:

• Po predvideni popolnitivi kohort se pri posameznikih v njih dolgoročno ugotavlja naslednje:
  • Ali so zboleli za boleznimi, ki so predmet zanimanja?
  • Ali dejavniki tveganja, določeni ali izmerjeni na začetku raziskave, napovedujejo te bolezni

–          Razdelitev:

• Prospektivne kohortne raziskave
• Retrospektivne kohortne raziskave

–          Prednosti:

• Retrospektivna ali prospektivna izvedba
• Omogočajo pridobivanje resnični (absolutnih) mer tveganja
• Omogočajo preučevanje velikega števila različnih izidov (bolezni)
• Omogočajo preučevanje redkih dejavnikov tveganja

–          Pomanjkljivosti:

• Visoki stroški in dolgotrajna izvedba (še posebej prospektivne)
• Omogočajo preučevanje samo tistih dejavnikov tveganja, ki so opredeljeni in izmerjeni na začetku raziskave
• Uporabne samo za preučevanje običajnih bolezni
• Pomanjkljiv follow-up (izpad udeležencev)

1. 15.                        Prospektivne kohortne raziskave (Framinghamska študija)!

–

–          V prospektivni kohortni raziskave se udeležence raziskave v kohortah izbere v sedanjosti. Istočasno se zbere in uredi njihove podatke, enake podatke pa se potem zbira preko daljšega časovnega obdobja.

–          Prednosti:

• Raziskovalci lahko med potekom raziskave natančno nadzirajo zbiranje podatkov o udeležencih in dejavnikih tveganja, ter dogodke, učinke in izide natančno preučijo in pravilno razvrstijo
• Ocene tveganj so resnična (absolutna) tveganja za preučevanje skupine
• Raziskovalci lahko preučujejo različne bolezni, ki se med raziskavo pojavijo, tudi tiste, na katere na začetku niso pomislili

–          Pomanjkljivosti:

• Raziskovalci lahko preučujejo samo tiste dejavnike tveganja, ki so bili določeni in izmerjeni na začetku raziskave
• Visoki stroški
• Prospektivne kohortne raziskave običajno trajajo zelo dolgo

–          Framinghamska študija:

• Framinghamska študija o srčnih boleznih:
  • Začetek 1950, nadaljuje se še danes
  • Približno 5000 udeležencev
  • Že med raziskavo udeleženci razdeljeni v skupine z nizkim, intermediarnim in visokim tveganjem za pojav srčne bolezni v osem naslednjih letih.
  • Tveganje srčne bolezni v osmih letih (moški, 45 let) (Breslow, 1978):[wp_ad_camp_1]
    • Nizko tveganje:                                         tveganje                              RR
      • Vsi našteti dejavniki:                  2,2%
        • Nekadilec
        • Brez glukozne
          intolerance
        • Brez hipertrofije
          L prekata
        • Nizek sistoločen tlak
          (< 105 mmHg)
        • Nizek holesterol
          (< 4,8 mmol/l)
        • Intermediarno tveganje:                                      tveganje              RR
          • Eden od naštetih dejavnikov:
            • Kadilec                                             3,8%                   1,7
            • Glukozna intoleranca                 3,9%                   1,8
            • Hipertrofija L prekata                6,0%                   2,7
            • Huda hipertenzija                       8,4%                   3,8
              (> 195 mmHg)
            • Visok holesterol                           8,5%                   3,8
              (> 8,7 mmol/l)
            • Visoko tveganje:
              • Vsi dejavniki, našteti pri intermediarnem tveganju
              • Tveganje: 77,8%
              • RR: 35,4

1. 16.                        Raziskave primera – kontrola!

–          Udeležence raziskave so razdelili v skupine na podlagi izida (imajo ali pa nimajo bolezni, ki raziskovalce zanima – bolniki in njihove kontrole)

–          Omenjene skupine se med seboj primerja glede na frekvenco izpostavljenosti možnim dejavnikom tveganja

–          Značilnosti:

• Resničnega tveganja pri raziskavah primer kontrola ni mogoče določiti, ker podatkov o osnovni populaciji ni na voljo
• Omogočajo določitev razmerja obetov (ocena relativnega tveganja končnega izida)
• Izbor kontrol se prilagodi značilnostim primerov (spol, starost, rasa, izobrazba, okolje, …)

–          Prednosti:

• Hitre in enostavne
• Omogočajo preučevanje velikega števila dejavnikov tveganja
• Uporabne za preučevanje redkih bolezni

–          Pomanjkljivosti:

• Možno je pridobiti samo relativne mere tveganja
• Spominska pristranost
• Izbor kontrol lahko zelo težak
• Časovno zaporedje je lahko nejasno
• Omogočajo preučevanje samo enega izida

1. 17.                        Definicija zdravja (WHO), njena razčlenitev in dopolnitve!

Definicija zdravja WHO, 1946:

» Zdravje je stanje popolnega telesnega, duševnega in socialnega blagostanja, in ne le odsotnost bolezni in poškodb.«

Prednosti:

–          V svojem sporočilu je ta definicija pozitivna

–          Kot smiseln koncept zdravja vključuje vse dimenzije človeškega življenja

Pomanjkljivosti:

–          Definicija je preveč idealistična in preveč statična

Definicija zdravja WHO, 1994:

»Zdravje je dinamično ravnovesje telesnega, duševnega, čustvenega, osebnega, duhovnega in socialnega blagostanja.«

1. 18.                        Primarna, sekundarna in terciarna prevencija!

Primarna prevencija:

–          Primarna prevencija preprečuje nastajanje bolezni z eliminacijo njenih vzrokov in s povečanjem odpornosti proti bolezni.

–          Primarna prevencija – stanje pred boleznijo: promocija zdravja in specifična zaščita:

• Promocija zdravja:
  • Promocija zdravja prispeva k preprečevanju različnih bolezni in daje ljudem pozitiven občutek zdravja in čilosti.
  • Promocijo zdravja delimo na:
    • Nemedicinske spremembe:
      • V prehrani, načinu življenja (življenjskem slogu) in okolju
      • Določa osnovno strukturo determinant (virov) zdravja in s tem ljudem omogoča varno in zdravo izbiro:
        • Ustrezna prehrana
        • Varno okolje
        • Preudaren način življenja (življenjski slog)
        • Strukturne spremembe:
          • Večini ljudi omogočajo zdravo izbiro
          • Vpliva na vire zdravja s strukturnimi spremembami, ki se nanašajo na:
            • Socialno ekonomske razmere
            • Priložnosti za varno zaposlitev
            • Sisteme interakcij z okoljem (varna oskrba, vodo, odstranjevanje odplak, …)
            • Vzpostavitev in regulacijo primernega fizičnega okolja, trgovine in varnosti
            • Zagotavljanje osnovnih pogojev zdravega življenja z varovanjem in zaščito pred:
              • Revščino
              • Onesnaženjem okolja
              • Naslijem
              • Podporni sistemi:
                • Z družbenimi mehanizmi pomaga vzdrževati pomembne podporne sisteme:
                  • Družina
                  • Ožje soseske
                  • Krajevne, vaške in farne skupnosti
                  • Neformalne skupine
                  • Specifična zaščita:
                    • Specifična zaščita je usmerjena k varovanju pred specifično boleznijo ali poškodbo.
                    • Med specifično zaščito spadajo:
                      • Cepljenje
                      • Farmakološko zdravljenje
                      • Uporaba zaščitnih sredstev pri delu, v prometu in športu
                      • Fluoriranje pitne vode, iodiziranje soli, dodajanje folatov žitaricam, …
                      • Uporaba cepiv:
                        • Intaktni imunski sistem pri zdravem in primerno prehranjenem človeku zagotavlja osnovno zaščito proti nalezljivim boleznim
                        • Intaktna imunost pomeni, da imunski sistem ni prizadet zaradi okvar po okužbi z virusom HIV, uporabi citostatikov ali po dolgotrajni uporabi steroidov
                        • Negativne učinke na imunski sistem imata po nekaterih poročilih tudi depresija in osamljenost

Sekundarna prevencija:

–          Sekundarna prevencija prekine razvoj bolezni še preden postane simptomatska.

–          Sekundarna prevencija in latentna bolezen:

• Prej ali slej se bolezen med svojim naravnim potekom tako razširi, da jo je mogoče odkriti s pomočjo medicinskih preiskav, čeprav je ob tem bolnik še zmeraj brez simptomov

–          Sekundarna prevencija – razdelitev:

• Screening (presejalni testi, presejanje) – v skupnosti:
  • Screening je proces identifikacije podskupin ljudi z:
    • Visokim tveganjem prisotnosti asimptomatske bolezni
    • Dejavnikom tveganja, ki jih umešča v skupino z visokim tveganjem za razvoj bolezni ali nastanek poškodbe
    • Screening se izvaja v skupnosti
    • Pozitiven rezultat screeninga pri posamezniku ne pomeni potrditve diagnoze določene bolezni. Pozitiven rezultat samo identificira osebo, pri kateri obstaja visoko tveganje prisotnosti te bolezni
    • Individualna detekcija primerov – v kliničnem okolju

–          Sekundarna prevencija – presejalni (screening) programi:

• Presimptomatska diagnostika in zdravljenje s pomočjo presejalnih (screening) programov ne preprečujeta nastanka bolezni, lahko pa preprečita njene dolgotrajne posledice

Terciarna prevencija:

–          Terciarna prevencija omejuje telesne in socialne posledice simptomatske bolezni.

–          Terciarna prevencija in simptomatska bolezen:

• Omejitev nezmožnosti:
  • Obsega kirurške in druge posege, s katerimi korigiramo anatomske in fiziološke komponente bolezni pri simptomatskih bolnikih
  • S to vrsto prevencije lahko ustavimo določene bolezenske procese in s tem omejimo nezmožnost, ki jo bolezni lahko povzročijo
  • Rehabilitacija:
    • Ublaži posledice bolezni in s tem preprečuje delno ali popolno socialno in funkcionalno nezmožnost
    • Prizadete osebe pripravlja na samostojnost pri aktivnostih vsakdanjega življenja (prehranjevanje, umivanje, …), kar lahko prepreči posledice dolgotrajne inaktivnosti zaradi bolezni ali poškodb

1. 19.                        Načini plačevanja zaposlenih v sistemu zdravstvenega varstva!

Zaposlene v sistemu zdravstvenega varstva plačujejo na naslednje načine:

• Plačilo za storitev (Fee for service)
• Glavarina (Capitation)
• Plača (Salary)

Plačilo za storitev (Fee for service):

–          Zdravniki in drugi strokovnjaki prejmejo plačilo za vsako storitev posebej

–          Tarife so odvisne od vrste in zapletenosti posameznih storitev (pregled, kirurški poseg, …)

–          Tarifa, ki jo zahteva izvajalec storitve ali pa v njegovem imenu zdravstveni zavod, je lahko večja od vsote, kot jo za plačilo storitve priznava zavarovalnica

–          Od bolnika se pričakuje, da bo razliko poravnal sam.

Glavarina (Capitation):

–          Ne glede na vrsto in količino storitev dobi zdravnik za vsakega bolnika v obračunskem letu enako vsoto

–          Ta način plačevanja ima nizke administrativne stroške, zdravnika pa naj bi tudi spodbujal k večji aktivnosti v preventivni dejavnosti

–          Zdravnik ali drug zdravstven strokovnjak ni za izvajanje vloge »gatekeeper«-ja (vratarja), ker mu je bolnika lažje usmeriti k specialistu ali v bolnišnico

Plača (Salary):

–          Na ta način so plačani zdravniki ali drugi, ki so zaposleni v zdravstvenih domovih, bolnišnicah, na univerzah v državni lasti in podobnih ustanovah v privatni lasti

–          Včasih se plači zaradi učinkovitega dela dodajajo bonusi

–          Delno zaposleni lahko prejemajo po pogodbi določene vsote za vsako storitev

1. 20.                        Vzroki nastajanja čakalnih list!

Vzroki za nastajanje čakalnih list so:

• Politični vzroki
• Funkcionalni vzroki
• Organizacijski vzroki
• Cinični vzroki
• Kombinirani vzroki

Politični vzroki:

–          Čakalne liste kažejo na neravnovesje med naložbami (input) in učinki (output). Z drugimi besedami:

• V sistem zdravstvenega varstva priteka premalo denarja.

Funkcionalni vzroki:

–          Omogočanje fleksibilne uporabe finančnih sredstev

–          Zmanjševanje direktnih stroškov

–          Racionalna uporaba drugih naložbenih sredstev (stavbe, oprema, osebje)

–          »Racionalizacija« povpraševanja (kulturne vrednote)

Organizacijski vzroki:

–          Slabo upravljanje z zmogljivostmi

–          Nekvalitetno klinično delo

–          Neustrezen sistem napotitev in sprejemanja bolnikov

–          Manifestacije:

• Nezadostna popolnjenost z osebjem – odpovedi operacij
• Pokvarjena in slabo vzdrževana oprema
• Slaba povezanost med posameznimi oddelki
• Predolgo zadrževanje starejših in ostalih bolnikov

–          Posledice:

• Nepravočasno sprejemanje bolnikov
• Neracionalna izkoriščenost operacijskih dvoran in drugih prostorov
• Predolgo zadrževanje starejših in ostalih bolnikov

Cinični vzroki:

–          Prikriti interesi (v bolnišnicah):

• Nekatere bolnišnice redno padajo v »past učinkovitosti«:
  • Z bolniki se ukvarjajo zgodaj v proračunskem letu, proti koncu pa ostanejo brez sredstev za primerno uporabo operativnih in ostalih zmogljivosti
  • Porazdelitev sredstev bolnišnicah glede na obseg njihovih čakalnih list nagrajuje tiste, ki dovoljujejo nastajanje in širjenje teh list

–          Prikriti interesi (posamezni klinični strokovnjaki):

• Nekateri kliniki (še posebej kirurgi) se s čakalnimi listami okoriščajo:
  • Dolžina čakalne liste kaže na specialistov pomen in status
  • Dolge čakalne liste spodbujajo bolnike k obisku zasebnih praks, kjer jih pogosto čaka isti specialist
  • Čakalne liste služijo kot pogajalski vložek s katerimi si lahko pridobijo nove medicinske sestre, nove prostore, opremi in tajnice
  • S čakalnimi listami si nekateri svoje obremenitve lahko precej zmanjšajo

Kombinirani vzroki:

–          Nastajajo zaradi vrste lokalnih razmer in odločitev:

• V zdravstvenih ustanovah je nastanek čakalnih list pogosto povezan s pomanjkanjem denarnih in drugih sredstev, vključuje pa tudi dileme o profesionalni moči in kontroli

–          Napotitve s strani splošnih zdravnikov so funkcija njihove samozavesti, na katero lahko vplivajo:

• Njihova izobrazba
• Napotitveni protokoli
• Pričakovanja bolnikov
• Dostop do diagnostičnih postopkov
• Lokalni specialisti in odnos z njimi
• Sistem financiranja
• Informiranost o obstoječih čakalnih listah

Vzroki nastajanja čakalnih list v ambulantah in poliklinikah pa so:

–          Nesposobnost definiranja vloge specialistov napram napotitvenim (splošnim in družinskim) zdravnikom

–          Avtomatična napotitev vseh po-operativnih bolnikov na kontrole na poliklinike, čeprav bi jih lahko napotil k splošnim zdravnikom in k posebej usposobljenim medicinskim sestram

–          Avtomatizmi pri naročanju bolnikov na kontrolne preglede

–          Označevanje bolnikov za »urgentne« primere zaradi preskakovanja vrst

–          Individualne razlike med specialisti glede določanja prioritet na čakalnih listah – nekaterim to napravijo njihove tajnice

1. 21.                        Ukrepi za zmanjševanje čakalnih list!

Ukrepi za zmanjševanje čakalnih list so:

–          Uporaba sporazumno sprejetih napotitvenih protokolov:

• S pomočjo kazalcev nujnosti pri oceni kliničnega stanja se na čakalno listo uvrstijo bolniki, ki se resnično morajo zdraviti v bolnišnici

–          Razvrščanje bolnikov na čakalne liste glede na vrsto in stadij bolezni:

• Nekateri bolniki bi lahko prejeli pomoč v ločenih »centrih za zdravljenje«

–          Redno preverjanje stanja na čakalnih listah:

• Vedeti je potrebno, če vsi bolniki še želijo ali potrebujejo zdravljenje, če so bili že zdravljeni, in če še živijo v regiji, ki jo pokriva bolnišnica

–          Uvedba managerjev čakalnih list:

• S tem bi se izboljšala koordinacija in uporaba človeških in drugih virov. Razvilo bi se lahko procedure in protokole za čim boljši izkoristek zmogljivosti

–          Uporaba prostih zmogljivosti in fleksibilnih seznamov posegov:

• S tem bi se lahko zagotovilo čim hitrejši pretok bolnikov skozi sistem

–          Uporaba ustreznih »follow-up« protokolov:

• Nekateri kontrolni pregledi bi se lahko opravljali v okviru primarne zdravstvene dejavnosti