- Izobraževalni portal iz zdravstvene nege za vse dijake srednjih zdravstvenih šol http://srednja.zdravstvena.info - http://srednja.zdravstvena.info -

Glavkom – zelena mrena

Glavkom je bolezen pri kateri najdemo kot najpogostejši, ne pa vedno prisoten, znak povišan itraokularni pritisk, spremembe na papili vidnega živca in v živčnih vlaknih na mrežnici, znižano občutljivost mrežnice za svetlobo, izpade v vidnem polju in kot posledica okvaro vida.

Očesni pritisk (IOP) je odvisen od hitrosti nastajanja prekatne vodke v ciliarniku in od hitrosti odtekanja pekatne vodke v episkleralne vene. Pri tem je pomemben upor pri odtekanju skozi trabekularno cedilce v Schlemov kanal in upor v episkleralnih venah.

Pri zdravih je IOP med 10 – 21 mmHG. Vendar zvišan ali zmerno zvišan IOP še ni diagnoza glavkoma. 15 – 20 % ljudi z glavkomom ima normalen očesni pritisk in statistično pomemben del ljudi z zvišanim očesnim pritiskom ne bo dobil glavkoma. Dejstvo pa je, da ima večina bolnikov z glavkomom očesni pritisk med 18 – 23 mmHg.

Čim višji je očesni pritisk, tem večja je nevarnost odmrtja ganglijskih celic in njihovih nevronov ter posledičnih sprememb na papili vidnega živca, izpadov v vidnem polju in izgube vida. Poleg zvišanega očesnega pritiska vplivajo na okvaro vlakenc še drugi mehanizmi, med njimi tudi prekrvavitev vidnega živca in mrežnice.

Pri spremljanju in zgodnjem odkrivanju glavkoma je poleg merjenja IOP pomembno redno spremljanje vidnega polja, opazovanje in merjenje sprememb na papaili. Natančnejše podatke nam da merjenje debeline živčnih vlakenc s pomočjo okularne koherenčne tomografije (OCT), ki ga izvajamo lahko s pomočjo heidelberške retinalne tomografije poznane tudi pod imenom konfokalna otipalna laserska topografija (CSLT). IOP merimo z nekontaktno tonometrijo, pri kateri na tonomertru bolniku brizgne curek zraka v oko, naprava pa izmeri upor roženice in s tem intraokularni tlak. Natančnejša metoda merjenja je aplanacijaska tonometrija. Pri tej preiskavi se s posebno prizmo, nataknjeno na nastavek na špranjski svetilki ali tonometru, dotaknemo anestezirane površine roženice, ki smo jo obarvali s fluoresceinom. s kontaktu z roženico se v prizmi pojavita dva polkroga v obliki sinusne krivulje, ki ju povečanjem pritiska na roženico ob približevanju prizme z mikrometerskim vijakom združimo z notranjima robovoma. Pri tem prizma splošči roženico na kontaktni površini.Pritisk, ki je bil za to potreben, odčitamo kot intraokularni pritisk v mmHg. Ker vse roženice niso enako debele in je od debeline odvisen tudi pritisk za sploščitev rženice pri merjenju IOP, nam merjenje debeline roženice (pahimetrija) da dodaten podatek za oceno IOP.

Najpogosteje delimo glavkom na:

 

GLAVKOM Z ODPRTIM ZAKOTJEM tudi GALAUCOMA SIMPLEX

Je najpogosteša oblika glavkoma.

 

Glavkom tipa odprtega zakotja lahko sproži pri dani ekspoziciji tudi dalj časa trajajoča terapija s kortikosteroidi.

Glavkom odprtega zakotja zdravimo z kapljicami beta blokatorjev (timolol, betaksolol, levobunolol) in ali inhibitorji karboanhidraze v obliki kapljic (Ttusopt..). Inhibitorje karboanhidraze dajemo tudi peroralno ali inravenozno pri akutnem glabkomskem napadu. Uspešna je terapija s prostaglandini: z latanoprostom v obliki kapljic (Xalatan),travoprostom (Travatan)in bimatoprostom. Namesto monoterapije pri nezadostene znižanju IOP na ciljno vrednost, uporablajmo tudi fiksne kombinacije navedenih zdravil. Kadar medikamentozna terapija ni zadostna ali uspešna, je potrebno kirurško zdravljenje: laserska goniopunktura, trabekulotomija, trabekulektomija ali vstavitev cevčic z valvulami).

Velik pomen pri zdravljenju glavkoma pripisujejo možnosti uporabe nevroprotektorev za ohranitev ali regeneracijo ganglijskih celic.

 

GLAVKOM Z ZAPRTIM ZAKOTJEM – ANGULARNI GLAVKOM delimo na:

 

Angularni glavkom je pogostejši pri ženskah. Pogosto so to bolniki z dalekovidnostjo, kjer je sprednji segment manjši. Večja verjetnost, da se pojavi, je v starosti, ko postane leča debelejša, zenica ožja in hipertrofira ciliarnik. Pri zelo zoženem zakotju lahko bivanje v temi, strah ali razburjenje in zdravila, ki povzroče midriazo sprožijo akutni glavkomski napad. Midriatiki, ki sprožijo sekundarni angularni glavkom niso samo očesne kapljice, temveč tudi zdravila s simpatikomimetičnim in antiholinergičnim učinkom.

Pri sekundarnem angularnem glavkomu z neovaskularizacijo je pogosto medikamentozna terapija neuspešna. Ker je ishemija mrežnice dražljaj za razraščanje novonastalih žil, ishemična mesta na mrežanici lasersko koaguliramo ali naredimo panretinalno lasesko fotokoagulacijo. Tudi v očesnem zakotju skušamo z lasejem zapreti novonastale kapilare, često brez večjega uspeha. Poskušamo kirurško s trabekulektomijo in amtimetaboliti (mitomicin C, 5-fluorouracil) omogočiti pretok prekatne vodke. Kadar poseg ne da željenega rezultata, vstavimo implant z zaklopkami, ki prekocevčice odvajajo prekatno vodko iz sprednjega prekata pod veznico (Molteno, Krupin-Denverjev implant). Le v skrajnem primeru pri močnih bolečinah in slepem očesu se odločimo za ciklodestruktivni poseg.

 

Akutni primarni glavkomski napad poteka z značilnimi znaki:

V klinični sliki najdemo:

Visok IOP lahko v kratkem času povzroči okvaro vidnega živca, trajno poslabšanje vida ali celo oslepitev, atrofijo šarenice zaradi ishemije in razvoj zarastlin v zakotju. Po napadu ostane zenica široka in toga. Spremembe v obliki lis nastanejo tudi na leči.

 

Zdravljenje akutnega glavkomskega napada:

Angularni galvkom lahko poteka tudi v subakutni ali intermitentni obliki. Znaki so občasno pordelo oko , lažje bolečine v očesu ali lažji glavobol, občasno mavrični kolobarji okrog luči in blaga zameglitev vida. Težave minejo brez zdravljenja, očesni pritisk je normalen. Le s pregledom očesnega zakotja (gonioskopijo) postavimo diagnozo. Pomembno je čim prejšnje zdravljenje, ev. laserska iridotomija, da prepprečimo razvoj akutnega ali kroničnega angularnega galavkoma.

Kronični angularni galvkom poteka asimptomatsko z rahlo povišanim IOP, izpadi v vidnem polju in ekskavacijo papile. Razvije se iz akutnega ali subakutnega glavkoma. V zakotju, ki je zoženo najdemo spredje zarastline šarenice. Kadar zdravljenje z betablokatorji in miotiki, ter laserska iridotomija ne dajo željenega uspeha, se odločimo za filtracijski kirurški poseg.

Najpogostejši filtracijski kirurški poseg je trabekulektomija, kjer izrežemo del zakotja. Manj pgosti sta trabekulotomija in goniotomija. Pri trabekulotomiji od zunajzarežemo odprtino v trabekulum skozi Schlemov kanal, pri goniotomiji naredimo rez v sprednjem delu trabekulima.

 

RAZVOJNI GLAVKOM:

Primarni infantilni glavkom nastane pri kongenitalni razvojni anomaliji zakotja, perzistirajoči mezodermalni membrani v zakotju ali nepravilnim razvoju sprednjega očesnega segmenta v embrionalni dobi ( aniridija, displazija šarenice pri mb. Rieger, Petersov sindrom, Axanfeldov sindrom…) ali pa spremlja sistemske bolezni (fakomatoze: naevus flameus. Nevrofibromatoza) in kromosomske anomalije.

Prirojeni glavkom je pretežno bolezen prvega leta starosti in nastopa enostransko ali pogosteje obojestransko. Kmalu po porodu je zrklo večje. Premer roženice je večji ( megalocornea), zrklo je v celoti povečano, roženica in beločnica se zaradi raztezanja stanjašata, obstaja nevarnost nastanka stafilomov (izbuhnjenja beličnice) in perforacije na korneoskleralnem robu. Zardi povečanja zrkla imenujemo klinično sliko tudi hydrophthalmus congenitus ali buphthalmus. Z naraščanjem IOP postaja roženica motna, na mestu razpok se Descemetova membrana zadebeli, vidne so Habove črte. Limbus se poveča, sprednji prekat postane globok, šarenica postane zaradi atrofije modrikasta. Sprva je oko zaradi dolžine kratkovidno, papila vidnega živca je normalna. Kasneje nastane ekskavirana do roba in atrofična.

Sekundarni razvojni glavkom nastane pri otrocih zaradi nepravilnega odtekanja prekatne vodke. Vzroki so lahko itraokularni tumorji (retinoblastom), retrolentarna fibroplazija, vnetja (sprednji uveitis), poškodbe očesa z lezijo ciliarnika, nastankom sprednjih sinehij, spremembo lege leče, krvavitvami v steklovino in sprednji prekat.

 

Bolniku z glavkomom odsvetujemo težja fizična dela in delo v nočni izmeni ter pri nezadostni osvetlitvi. Pri nekorigirani višji hipermetropiji z zoženim zakotjem lahko tudi dalj časa trajajoče bližinsko delo vodi do povišanja očesnega pritiska. Kadar so zaradi napredovalega glavkoma prisotni izpadi v vidnem poju in slabši vid, bolnik ni zmožen za vsa opravila, kjer je potrben oster vid in normalno vidno polje.